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中国热射病诊断与治疗专家共识2019热射病概述诊断治疗预防定义•热射病(heatstroke，HS)：是由于暴露于热环境和/或剧烈运动所致的机体产热与散热失衡，以核心温度升高＞40℃和中枢神经系统异常为特征，如精神状态改变、抽搐或昏迷，并伴有多器官损害的危及生命的临床综合征•经典型热射病(classicheatstroke，CHS)：主要由于被动暴露于热环境引起机体产热与散热失衡而发病。•劳力型热射病(exertionalheatstroke，EHS)：常见于年幼者、孕妇和年老体衰者，或者有慢性基础疾病或免疫功能受损的个体。•热痉挛：是指在训练中或训练后发生短暂性、间歇性肌肉痉挛，可能与钠盐丢失有关；•热晕厥：是指在热环境中长时间站立或突然改变姿势时发生的直立性头晕，可能与脱水或自身调节不良有关；•热衰竭：是指热应激时液体丢失所致的以有效血容量不足为特征的临床综合征。•以上概念均是热损伤因素作用于机体引起的特定的病理生理表现，或者说是热致疾病进展过程中特定器官或系统的受损表现，可单独或合并存在，过于纠结它们之间的概念区分意义不大，本共识中不再强调上述概念。流行病学•CHS在夏季热浪期间人群发病率为(17.6~26.5)/10万，住院病死率为14%~65%，ICU患者病死率＞60%；EHS在劳力型热致疾病患者中所占比例为8.6%~18%，合并低血压时病死率＞30%。•高温、高湿的气候因素和高强度体力活动是导致热射病最主要的危险因素。热射病概述诊断治疗预防诊断•病史信息：①暴露于高温、高湿环境；②高强度运动。•临床表现：①中枢神经系统功能障碍表现②核心温度超过40℃；③多器官(≥2个)功能损伤表现④严重凝血功能障碍或DIC。•由病史信息中任意一条加上临床表现中的任意一条，且不能用其他原因解释时，应考虑热射病的诊断。鉴别诊断•中枢神经系统疾病：如脑血管意外；脑炎、脑膜炎；癫痫等•感染性疾病•代谢障碍性疾病：如低血糖昏迷、高渗昏迷、肝性脑病、尿毒症脑病等•水电解质平衡紊乱：如运动性低钠血症等•恶性高热一、临床表现经典型热射病CHS：•致热源主要来自外部环境(如热浪)•多见于年老、年幼、体弱和有慢性疾病的患者•一般为逐渐起病。前驱症状不易被发现，1~2d症状加重•出现意识模糊、谵妄、昏迷等，体温升高达40~42℃，常伴有大小便失禁、心力衰竭、肾衰竭等表现。劳力型热射病EHS：•见于健康年轻人•在高温高湿环境下，高强度劳动后出现•突感全身不适，如极度疲劳、持续头痛、运动不协调、行为不当、判断力受损、面色潮红或苍白、恶心、呕吐、晕厥等，可伴有大量出汗或无汗，继而体温迅速升高达40℃以上，出现谵妄、癫痫发作、意识水平下降和昏迷等中枢神经系统严重受损表现。也有患者缺乏先兆表现而在运动中突然晕倒或意识丧失而发病。临床表现：器官受损表现•热射病通常以神经系统受损表现为主，同时合并其他多个脏器受损表现。•但患者的临床表现可存在较大差异，甚至是不典型表现。•EHS常有严重的横纹肌溶解，急性肾损伤、肝损伤和DIC出现更早，甚至在发病几小时内即可出现，且进展更快；CHS的表现可与基础疾病的表现混杂在一起，易引起误诊。器官受损表现----中枢神经系统•中枢神经系统功能障碍是热射病的主要特征，早期即可出现严重损害，表现为谵妄、嗜睡、癫痫发作、昏迷等；还可出现其他神经系统异常表现，包括行为怪异、幻觉、角弓反张、去大脑强直等。部分患者后期可遗留长期的中枢神经系统损害，主要表现为注意力不集中、记忆力减退、认知障碍、语言障碍、共济失调等。器官受损表现----凝血功能•直接热损伤和热相关肝功能异常均会导致凝血功能障碍，临床表现为皮肤瘀点、瘀斑及穿刺点出血、结膜出血、黑便、血便、咯血、血尿、颅内出血等。器官受损表现----肝功能•重度肝损伤是EHS的重要特征，与直接热损伤及低血压、内脏供血再分配相关。•最常见的临床表现为乏力、纳差和巩膜黄染。•血液化验显示谷草转氨酶、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶在发病后迅速升高，3~4d达峰值(部分患者也可在2周时达峰)，AST最高可升至9000U/L以上，ALT和LDH最高可升至10000U/L以上，之后随病情好转逐渐下降；而胆红素的升高相对滞后，通常在热射病发病后24~72h开始升高。以间接胆红素升高为主的进行性黄疸往往提示预后不良。器官受损表现----肾功能•热射病患者多有肾损伤，与直接热损伤、容量不足导致的肾前性损害、肾灌注不足、横纹肌溶解及DIC等多种因素有关，表现为少尿、无尿，尿色深(浓茶色或酱油色尿)。25%~35%的EHS患者和5%的CHS患者出现急性少尿型肾衰竭。器官受损表现----呼吸功能•早期主要表现为呼吸急促、口唇发绀等，需要机械通气的患者约占60%，大约10%的患者可发展为急性呼吸窘迫综合征ARDS。器官受损表现----胃肠功能•急性期由于高热、血容量减少及运动时胃肠道缺血、机体氧化应激、DIC等因素损害，可造成胃肠道黏膜缺血、肠壁水肿、肠腔积液，甚至出血。发病72h内即可出现胃肠功能紊乱表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、排水样便，严重者可出现消化道出血、穿孔、腹膜炎等。由于肠道内皮损伤，肠道细菌及毒素移位，可诱发或者加重热射病的全身炎症反应、肠源性感染甚至休克，影响热射病患者预后。器官受损表现----心血管功能•心肌损伤在发病第1天即可出现，肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌钙蛋白I(cTnI)均呈不同程度升高。患者早期表现为高动力状态、心指数(CI)增加及外周血管阻力(SVR)降低，随着心血管损害加重，逐渐转变为低动力状态，CI降低，SVR升高。心血管功能不全的临床表现以心动过速、低血压为主，也有少数窦性心动过缓的报道。器官受损表现----横纹肌溶解•横纹肌溶解是热射病的严重并发症，与线粒体异常、糖脂代谢异常、炎性肌病有关，表现为肌肉酸痛、僵硬、肌无力、茶色尿、酱油尿，后期可出现肌肿胀和骨筋膜室综合征，最终可导致急性肾衰竭。•CK升高早期往往并不突出，之后逐渐升高，常在发病5~7d达到高峰，其峰值最高可达40万U/L；血肌红蛋白(Mb)常1000ng/ml，高者可达70000~80000ng/ml。二、实验室检查三、辅助检查•热射病早期心电图、胸部X线片、超声、CT、MRI等检查多无异常发现。但随着病情进展，脏器损伤进一步加重，可出现与组织器官损伤相关的改变。•心电图：热射病患者心电图异常可持续24h以上•超声检查：心脏超声检查有助于了解心脏腔室形态、收缩及舒张功能、容量状况等，有助于鉴别其他原因导致的心肌损伤•头颅CT：发病早期头颅CT多无阳性发现，2~5d可出现脑实质弥漫性水肿；但也有在发病之初头颅CT即表现出脑水肿和灰白质界限不清的报道•头颅MRI：损伤部位广泛，常见部位为小脑、基底节区、下丘脑、边缘系统；少见部位为脊髓前角运动神经元、大脑皮层、脑干等•脑电图：脑电图改变多无特异性，往往能够随着病情的缓解而完全恢复且无后遗症。热射病概述诊断治疗预防治疗一、现场急救二、转运后送三、院内治疗一、现场急救•重点：①快速、有效、持续降温；②迅速补液扩容；③有效控制躁动和抽搐6个关键救治步骤•1立即脱离热环境•2快速测量体温•3积极有效降温•4快速液体复苏•5气道保护与氧疗•6控制抽搐抽搐、躁动积极有效降温方法•现场降温目标：核心温度在30min内迅速降至39.0℃以下，2h内降至38.5℃以下。•①蒸发降温•②冷水浸泡•③冰敷降温•④体内降温•⑤不建议药物降温。由于热射病发病早期多存在体温调节中枢功能障碍，因此在现场救治中不建议使用药物降温，包括非甾体类药物及人工冬眠合剂。体内降温方法•1.胃管灌洗：用4~10℃生理盐水胃管灌洗(1min内经胃管快速注入，总量10ml/kg，放置1min后吸出，可反复多次)；•2.直肠灌洗：4~10℃生理盐水直肠灌洗（深度不小于6cm，以15~20ml/min的速度注入总量200~500ml，放置1~2min后放出，可反复多次）•3.静脉输注：本共识建议60min内输注25ml/kg或总量1000~1500ml的4℃生理盐水。快速液体复苏方法•本共识建议，在现场第1小时输液量为30ml/kg或总量1500~2000ml(如已启动冷盐水降温，其量应纳入总量管理)，之后根据患者反应(如血压、脉搏和尿量等)调整输液速度，维持非肾衰竭患者尿量为100~200ml/h，同时避免液体过负荷。•应避免早期大量输注葡萄糖注射液，以免导致血钠在短时间内快速下降，加重神经损伤。二、转运后送•推荐“边降温边转运”原则，当降温与转运存在冲突时，应遵循“降温第一，转运第二”的原则•1.转运后送前评估：中暑或热射病患者转运后送需对利益和风险进行评估，当获益大于风险时，才适合转运后送。•2.转运途中的管理：①密切监测体温②持续有效降温三、院内治疗•1目标温度管理•2气道管理与呼吸支持•3循环监测与管理•4凝血功能障碍的治疗•5中枢神经系统损伤与脑保护•6肝功能损伤的治疗•7胃肠功能保护及治疗•8横纹肌溶解综合征的治疗•9血液净化治疗1.院内治疗----目标温度管理•1.持续体温监测：本共识建议尽可能使用直肠温度来监测热射病患者的核心温度。•2.有效控制体温：①控温毯：设定为38.5℃、停机温度37.5℃、毯面温度4℃。②血管内热交换降温③不推荐药物降温。临床常用的非甾体类解热镇痛药物(如阿司匹林、吲哚美辛等)不适用于热射病早期快速降温，且有可能增加肝脏毒性④连续性血液净化治疗•3.维持目标温度：本共识建议核心温度管理的目标是维持直肠温度在37.0~38.5℃。•4.诱导性亚低温：目前无推荐意见2.院内治疗----气道管理与呼吸支持•在积极控制核心温度的同时，注意保持患者气道通畅。多数热射病患者存在意识障碍，需要进行气道保护，建议早期积极进行气管插管。不建议早期行气管切开术。•本共识推荐SpO2目标值90%~99%或动脉氧分压(PaO2)目标值60~100mmHg3.院内治疗----循环监测与管理•主要表现为血容量不足和心脏功能障碍•在现场液体复苏的基础上，对住院的热射病患者进一步评估循环状态和组织灌注情况，根据液体反应性结果决定是否继续进行液体复苏，并在复苏过程中动态监测血压、心率、CVP、ScvO2、Pv-aCO2、尿量、乳酸水平，动态观察组织低灌注表现有无改善。既要充分液体复苏，又要避免液体过负荷。•休克患者建议借鉴感染性休克的药物使用策略4.院内治疗----凝血功能障碍的治疗•1替代治疗：补充凝血因子、血小板等•2抗凝治疗抗凝时机•本共识推荐采用凝血分子标志物联合TEG等全血功能监测设备判断抗凝时机。•如凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、D-二聚体(DD)、纤维蛋白降解产物(FDP)和纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物(PIC)显著升高，全血功能监测结果显示显著低凝，同时合并显著脏器功能损害的情况下，即可在启动目标导向替代治疗的同时启动抗凝治疗。•抗凝过程中需动态监测凝血功能，评估抗凝效度和出血风险抗凝药物的选择与剂量•①普通肝素(UFH)。建议首选UFH治疗，选择1~8U/(kg.h)的维持剂量•②低分子肝素。建议在急性凝血功能障碍缓解后作为肝素的替代选择继续抗凝治疗，起始剂量一般建议1mg/kg，2次/d，静脉注射或皮下注射•③阿加曲班。患者对肝素过敏或出现HIT时可以选择阿加曲班抗凝。推荐起始剂量0.2~0.5μg/(kg.min)静脉滴注•④比伐卢定。可应用于HIT或怀疑HIT的患者。起始剂量为0.05mg/(kg.h)•⑤rAT和rTM。目前日本指南推荐使用rAT和rTM治疗DIC，我国尚无此类药品。•使用过程中注意监测凝血功能，随时调整药物剂量或种类抗凝药物停药时机•当凝血功能基本纠正，具体表现为PLT可自行维持在正常水平，TAT、DD、FDP、PIC等凝血指标基本正常，全血监测检验结果基本正常即可停用抗凝药物。•停药后需监测凝血功能变化，如有凝血功能再次紊乱，需评估原因及再次启动抗凝治疗的指征。•患者如果合并深静脉血栓，需持续抗凝治疗至少3个月。5院内治疗----中枢神