高值耗材及植入物使用知情同意书

临城县人民医院高值耗材及植入物使用知情同意书科室：住院号：患者姓名性别年龄床号诊断拟手术名称耗材名称型号规格价格数量产品来源进口国产合资是否报销是否使用目的不良反应（术中或术后）知情同意医师已向我（们）患方充分说明使用该产品的必要性、风险性及可能发生的并发症等情况。对于使用该产品的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述产品。医生签名：患者（家属）签名：与患者关系：年月日临城县人民医院高值耗材及植入物使用粘贴单产品标识码合格证粘贴处