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附件2安徽省内镜诊疗技术临床准入审核申请书医疗机构名称：蚌埠市第一人民医院申报专业：泌尿外科科内镜诊疗技术申报内镜技术级别：四级联系人姓名：杨勇飞职务：院长助理，泌尿外科科主任电话15655216111手机15655216111电子邮箱核发业许可证的部门申请日期2015.01.22安徽省卫生厅一、医疗机构情况医院名称蚌埠市第一人民医院申报技术专业及级别：三级□、四级√泌尿外科科内镜诊疗技术医院级别三级医院性质综合性医院√专科医院□医疗机构基本条件相关诊疗科目登记有√无□申报技术名称1.经皮肾镜超声碎石清石术；2.输尿管镜下气压弹道碎石术；3.经尿道前列腺等离子电切术；4.各类腹腔镜技术；5.膀胱镜检查术。专科病房床位数44张系统疾病收治例数850例/年系统疾病手术例数630例/年手术室条件有无：内镜检查室√术前准备室√□手术室□√术后观察室□√门诊手术室□√内镜设备1、经皮肾镜相关器械1、超声和气压弹道碎石系统、B超定位系统2、输尿管镜2、膀胱镜检查设备3、等离子电切镜3、腹腔镜及摄像系统急救设备和药物心电监护仪□√麻醉设备1.呼吸机；2.镇痛泵等除颤仪□√简易呼吸器□√急救药物□√是否具备相关临床科室是□√否□列出科室：1.普外科，2.妇产科，3.麻醉科，4.介入科是否具备相关医技科室是□√否□列出科室1.检验科，2.放射科，3.CT室，4.超声科，5.放免室等内镜消毒灭菌设施有完整的“消毒供应中心”医院感染管理措施有制度健全的“医院感染管理科及管理小组”医师条件1、2名以上经审核具备应用能力的医有□√无□师2、其中至少一名具有副高以上职称是□√否□3、有经技能培训的其它专业人员是□√否□技术条件二级甲等及以上医院是□√否□专科开设年限30年近５年累计完成内镜诊疗例数1500例其中：四级内镜诊疗例数200例三级内镜诊疗例数700例危重症监护室有□√无□其它相关科室、设备和技术能力（根据专家意见确定其它相关科室）1、介入科，全套介入设备和C臂机，课进行各类紧急大出血的动脉血管栓塞介入术。2、放免室，全套放免设备，可对恶性肿瘤患者进行放射性粒子植入治疗。技术管理基本要求1、系统疾病诊疗规范有无违规有□无□√2、内镜诊疗技术操作规范有无违规有□无□√3、适应证符合率100%4、决定内镜诊疗方案的医师的资质主治以上1500例；主治以下0例5、决定三级内镜诊疗方案的医师资质副高以上1000例；副高以下500例6、决定四级内镜诊疗方案的医师资质副高以上200例；副高以下0例7、术者资质符合率100%8、手术方案和预防并发症措施有方案和措施1500例；无方案和措施0例9、内镜手术知情同意1）有无《内镜手术知情同意书》√2）有无告知手术目的√3）有无告知手术风险√4）有无告知术后注意事项√5）有无告知可能发生并发症及预防措施√6）医师和患者（或亲属）是否签字√10、随访1）有无随访制度√2）是否按规定随访√3）有无随访记录√4）随访记录是否规范√11.内镜诊疗质量管理制度有□√无□二、医师及其他专业技术人员情况申报内镜诊疗技术级别：□三级□四级√姓名杨勇飞性别男执业证书号临床专科/工作年限/年现任职称/年限内镜技术开展年限年医师经卫生部指定的内镜诊疗技术培训基地培训情况起止时间内镜技术名称院校名称是否有考核合格证证件存档本人□教育处□本人□教育处□医师经其他院校内镜诊疗技术系统培训情况起止时间内镜技术名称院校名称是否有考核合格证/培训证明证件存档本人□教育处□本人□教育处□经部指定培训基地培训的医师申报内镜诊疗技术相关系统疾病诊疗工作经验内镜诊疗例数是否有培训证书：有□无□年月至年月近五年/累计完成内镜诊疗例数其中：独立完成三级内镜诊疗例数其中：主任医师指导下完成的四级内镜诊疗例数培训期间参与完成四级内镜例数例例例例培训期间参与全过程管理是□否□是否具有境外内镜培训6个月以上经历，且合格是□否□未经部指定培训基地培训的医师申报内镜诊疗技术在三级医院开展内镜技术年限独立完成四级内镜例数是否有同行专家推荐，专家姓名（2名其中1名须为外院专家并附推荐信）近3年有无二级以上、负主要责任的与内镜诊疗相关的医疗事故医院年累计：例年均：例专家1：有□无□医院年专家2：三、申请单位意见科主任签章：医疗机构法人签章：单位公章：日期：四、主管部门意见审核意见：单位公章：日期：