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手术医师定期能力评价与再授权表科室：年月日姓名：性别：出生年月：专业技术职称取得时间：聘任时间：完成本级别手术类别及例数（病案号）在上级医师指导下完成上一级别手术例数（病案号）有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合格不合格是否同意在授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别科主任意见：签字（盖科章）：年月日医务科意见：盖章：年月日
