有创医师资格准入申请表

重庆市垫江县中医院XXX医师资格准入申请表姓名：科室：职称：任职时间：填表时间：年月日—2—表1：姓名性别近期二寸免冠正面半身照片（单位盖章）出生年月民族学历职称申报专业从事专业年限执业范围医师资格级别医师资格类别工作单位所在科室通讯地址联系电话身份证号码本人工作经历时间单位技术职务证明人培训或进修情况时间专业培训机构或进修单位考核结果—3—发表论文、科研获奖情况科室/科主任意见：签名（盖章）：时间：年月日医教部意见：签名（盖章）：时间：年月日准入专家组意见：签名（盖章）：时间：年月日—4—手术资格准入申请表（续页）拟申请手术名称：序号住院号一助主刀辅导/指导老师签字序号住院号一助主刀辅导/指导老师签字1112123134145156167178189191020手术体会：—5—辅导老师/指导老师评价及签字：签字：日期：年月日科主任评价及签字：签字：日期：年月日医务科意见：签字：日期：年月日准入专家组意见：签字：日期：年月日注：申请人员必须是一助或主刀完成该项手术操作。