防癌风险评估问卷-(1)

受访编号：|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|__|__|姓名：性别：1.男2.女|__|出生日期：|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日(请填写阳历生日)民族：1.汉族2.蒙古族3.回族4.满族5.壮族6.维吾尔族7.哈萨克族8.其他，请注明|__|籍贯：省市县（区）身份证号：|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|联系电话：|__|__|__|__|-|__|__|__|__|__|__|__|__|(固定电话)|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|（手机）常住地址：工作单位：城市癌症早诊早治项目防癌风险评估问卷省市区街道社区序号A．基础信息A01、身高：|__|__|__|厘米A02、体重：|__|__|__|.|__|公斤A03、腰围：|__|__|__|厘米A04、文化程度：1.未受教育2.小学3.初中4.高中/中专/技校5.大专6.大学及以上|__|A05、婚姻状况：1.未婚2.初婚3.再婚4.离异5.丧偶6.未婚同居|__|A5.1、如有婚史，您初次结婚的年龄（周岁）：|__|__|A06、您的职业：1.专业技术人员2.国家机关和企事业单位负责人3.职员4.商人5.农民6.工人7.服务性工作人员8.家务9.其他，请注明|__|A07、您是否有有害物质职业接触？0.否（跳转至B01）1.是|__|A7.1、职业接触何种有害物质（可多选）？1.石棉2.橡胶3.煤尘、粉尘4.农药5.放射线6.铍、铀、氡等8.其他，请注明|__||__||__||__||__||__||__|B．饮食习惯B01、近两年来，您个人下述食物的平均摄入量（可从家庭总量除以人口数计算出个人平均量）？B1.1、新鲜蔬菜（不包括土豆，未烹饪的生重）：0.从不吃1.＜5斤/周2.≥5斤/周|__|B1.2、新鲜水果（未去皮的生重）：0.从不吃1.＜2.5斤/周2.≥2.5斤/周|__|B1.3、畜肉（这里指猪、牛、羊肉，未烹饪的生重）：0.从不吃1.≤7两/周2.＞7两/周|__|B1.4、粗粮（除白面和大米以外的杂粮、未烹饪的生重）：0.从不吃1.＜1斤/周2.≥1斤/周|__|B02、您平时的饮食喜好习惯：B2.1、冷热度：1.烫2.适中3.凉|__|B2.2、干稀度：1.干2.适中3.稀|__|B2.3、口味：1.重盐2.适中3.清淡|__|B2.4、油脂：1.油脂较高2.适中3.油脂较低|__|B03、您经常食用腌晒食品（咸鱼、酸菜、泡菜、咸菜等）吗？1.从不2.有时3.经常|__|C、生活环境、方式和习惯C01、您近十年来的生活环境是否存在较严重空气污染（如长期在大城市生活则直接被认定有空气污染）？0.否1.是|__|C02、近十年来，您的住房是否进行取暖？0.否（跳转至C03）1.是|__|C2.1、主要取暖方式：1.集中暖气2.用电3.太阳能4.天然气5.烧煤8.其他，请注明|__|C03、近十年来，您家的主要做饭燃料种类：1.天然气\液化气2.用电3.烧煤8.其他，请注明|__|C04、近十年来，您家做饭时住房内的油烟情况？1.无烟2.少许3.较多4.很多|__|C05、您是否吸烟（每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）？0.否，从不吸（跳转至C06）1.是，目前仍在吸2.以前吸，目前已戒烟|__|C5.1、如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1两烟叶≈50支卷烟）？|__|__|__|C5.2、如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多少年（不足一年按一年计）？|__|__|C5.3、如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多少年（不足一年按一年计）？|__|__|C06、您长期居住和\或工作的室内环境中，是否有人经常吸烟？0.否（跳转至C07）1.是|__|C6.1、如果是，那么在有烟雾室内环境中，您居住和\或工作了多少年（不足一年按一年计）？|__|__|C07、您是否经常饮酒（经常是指平均每周至少1次，连续6个月以上）？0.否，从不饮（跳转至C08）1.是，目前仍经常饮（跳转至C08）2.以前是，目前已戒酒|__|C7.1、如果您目前已戒酒，这次戒酒已持续多少年（不足一年按一年计）？|__|__|C08、您是否经常饮茶（经常指平均每周至少3次，连续6个月以上）？0.否，从不饮1.是，目前仍经常饮2.以前是，现在不经常饮|__|C09、您是否经常参加体育锻炼（经常是指平均每周3次以上，每次超过30分钟）？0.否1.是|__|D、心理和情绪D01、近些年您是否曾经受较大的精神创伤（亲人患重病或死亡、家庭不和破裂、重大财产损失、意外失业、重大意外身体伤害、暴力恐吓等）？0.否1.是|__|D02、近些年您是否有较长一段时间内精神处于压抑状况（连续超过6个月）？0.否1.是|__|E、既往史E01、您是否曾被确诊患有任何癌症（非黑色素瘤性皮肤癌除外）？0.否（跳转至E02）1.是|__|E1.1、如果是，那么是何种癌症E02、您是否进行过乙肝表面抗原（HBsAg）检测？0.否（跳转至E03）1.是|__|E2.1、如果是，那么结果为：0.阴性1.阳性9.不清楚|__|E03、您是否进行过粪便潜血试验（FOBT）检测？0.否（跳转至E04）1.是|__|E3.1、如果是，那么结果为：0.阴性1.阳性9.不清楚|__|您是否有下述疾病病史（经正规医疗机构明确诊断）？E04、慢性呼吸系统疾病：0.否（跳转至E05）1.是|__|E4.1、肺结核：0.否1.是|__|E4.2、慢性支气管炎：0.否1.是|__|E4.3、肺气肿：0.否1.是|__|E4.4、哮喘支气管扩张：0.否1.是|__|E4.5、矽肺或尘肺：0.否1.是|__|E4.6、其他：0.否1.是，请注明|__|E05、上消化系统疾病：0.否（跳转至E06）1.是|__|E5.1、反流性食管炎：0.否1.是|__|E5.2、浅表性胃炎：0.否1.是|__|E5.3、萎缩性胃炎：0.否1.是|__|E5.4、胃溃疡：0.否1.是|__|E5.5、十二指肠溃疡：0.否1.是|__|E5.6、胃息肉病：0.否1.是|__|E5.7、残胃：0.否1.是|__|E5.8、胃粘膜异型增生：0.否1.是|__|E5.9、胃肠上皮化生：0.否1.是|__|E5.10、其他：0.否1.是，请注明|__|E06、肝胆系统疾病：0.否（跳转至E07）1.是|__|E6.1、慢性乙型肝炎：0.否1.是|__|E6.2、慢性丙型肝炎：0.否1.是|__|E6.3、肝硬化：0.否1.是|__|E6.4、血吸虫感染病史：0.否1.是|__|E6.5、脂肪肝：0.否（跳转至E6.6）1.是|__|E6.5.1、如果是，那么为：1.轻度2.中度3.重度9.不清楚|__|E6.6、其他肝脏疾病：0.否1.是，请注明|__|E6.7、胆结石症：0.否（跳转至E07）1.是|__|E6.7.1、如果是，那么为：1.肝内胆管结石2.肝外胆管结石3.胆囊结石9.不清楚|__|E07、下消化系统疾病：0.否（跳转至E08）1.是|__|E7.1、肠息肉：0.否1.是|__|E7.2、慢性结(直)肠炎：0.否1.是|__|E7.3、其他：0.否1.是，请注明|__|E08、其他系统疾病：0.否（跳转至F01）1.是|__|E8.1、高血压：0.否1.是|__|E8.2、高血脂症：0.否1.是|__|E8.3、糖尿病：0.否1.是|__|E8.4、其他：0.否1.是，请注明|__|F、恶性肿瘤家族史F01、您的血缘亲属中，是否有人曾患癌症？0.否（男性受访者请签名并结束问卷，女性受访者请跳转至W01）1.是|__|F1.1、如果是，请您填选下面表格：是否为下列癌种？是何亲属曾患此种癌症（请从表格下方代码中填选）？肺癌：0.否1.是|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|食管癌：0.否1.是|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|胃癌：0.否1.是|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|肝癌：0.否1.是|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|结(直)肠癌：0.否1.是|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|其他（包括不清楚）：0.否1.是|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|男性受访者，如果您确认A-F项的所有问题填选真实准确，请签名：_________________|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日（男性受访者请您确认签名并结束问卷回答，女性受访者请您翻页并继续回答W项问题）调查员编号：|__|__|签名：审核员编号：|__|__|签名：亲属关系代码：1=母亲2=父亲3=姐妹4=兄弟5=祖父母6=外祖父母7=叔姑8=舅姨9=堂兄弟姐妹10=表兄弟姐妹11=其他W、女性生理和生育（仅女性受访者填写）W01、您的首次月经年龄是（周岁）：|__|__|W02、您的月经周期是否规律？0.否1.是|__|W03、您是否已绝闭经？0.否（跳转至W04）1.是|__|W3.1、如果是，那么您的停经年龄是（周岁）：|__|__|W04、您是否曾分娩（包括自然分娩和剖腹产）？0.否（跳转至W06）1.是|__|W4.1、如果是，那么您的初次生育年龄是（周岁）：|__|__|W05、您是否有哺乳史？0.否（跳转至W06）1.是|__|W5.1、如果是，那么共累计哺乳多少个月（不足一月按一月计）？|__|__|W06、您是否曾患良性乳腺疾病（乳腺增生、结节、导管扩张、良性纤维腺瘤、感染等）？0.否1.是，请注明疾病名称：|__|W07、您是否曾进行女性生殖系统手术（子宫、卵巢和输卵管等部位的手术，包括剖腹产）？0.否1.是，请注明手术名称或手术部位：|__|W08、您是否有血缘亲属曾患乳腺癌？0.否（跳转至W09）1.是|__|W8.1、如果是，她们是否是您的二级内血缘亲属（母亲、亲姐妹、祖母和外祖母、姑姨）？0.否（跳转至W09）1.是|__|W8.1.1、如果是您的二级内血缘亲属，那么共有几人？|__|__|W8.2、您是否有一级血缘亲属（母亲、亲姐妹）在50岁及以前曾患乳腺癌？0.否1.是|__|W09、您是否有血缘亲属曾患卵巢癌？0.否（请签名并结束问卷）1.是|__|W9.1、如果是，她们是否是您的二级内血缘亲属（母亲、亲姐妹、祖母和外祖母、姑姨）？0.否（请签名并结束问卷）1.是|__|W9.1.1、如果是您的二级内血缘亲属，那么共有几人？|__|__|如果您确认A-W项的所有问题填选真实准确，请签名：_________________|__|__|__|__|年|__|__|月|__|__|日调查员编号：|__|__|签名：审核员编号：|__|__|签名：