伤口的评估与记录

伤口的评估与记录2•内容提要1.伤口评估目的2.伤口全身影响因素3.伤口局部影响因素4.伤口的记录伤口评估目的1.判断伤情及预后2.提供伤口的现状资料，评估分析有利因素不利因素，扬长避短，为治疗护理提供参考3.用相同的方法及工具评估伤口，避免主观误差或难以沟通4.预知可能需要的治疗时间和成本5.教学之用病人一般情况的评估全身性影响因素的评估伤口局部影响因素的评估伤口的评估•伤口对病人的影响完整的伤口评估：•不容忽视的影响因素•组织再生能力衰退•老年人中普遍存在免疫功能低下、营养不良全身因素1─年龄•营养不良影响细胞的生长、降低免疫力、增加感染机会、降低伤口愈合能力。•血中白蛋白、血红蛋白、血细胞比容均可作为评估患者营养状况的重要依据。•维生素A族、B族、C族。•锌、铜、铁。全身因素2─营养不良•静脉功能不全：瓣膜功能不全回流受阻静脉压力升高组织水肿全身因素3─血管功能静脉溃疡动脉功能不全:血栓、血管硬化或狭窄血供不足全身因素3─血管功能右下肢动脉溃疡•糖尿病：动脉硬化，血液循环受阻；血糖过高使炎症反应受阻、血细胞功能失常、胶原蛋白合成受阻；伤口感染机会增多。全身因素4─潜在性或伴发疾病•肾功能衰竭：影响血液中废物毒物的排除、血压的调节、水分及电解质的平衡及凝血的功能。•神经系统障碍：自卫能力下降、活动受损血流缓慢、潮湿刺激。全身因素4─潜在性或伴发疾病•肥胖：影响心肺、免疫功能和血小板的止血功能。•吸烟：尼古丁引起血管收缩。全身因素5─肥胖及吸烟•免疫抑制剂、细胞抑制剂、抗炎药物（以糖皮质激素为主）。•影响止血过程，增加伤口感染机会，影响组织的修复。全身因素6─用药情况•抑制骨髓白细胞减少血小板减少局部皮肤黏膜改变•造成的破坏与剂量有关全身因素7─放射治疗局部伤口评估的内容1.判别伤口的类型：以伤口受伤的原因2.伤口的位置3.伤口的大小及深度4.渗出液：量、性质、颜色及气味5.伤口外观（基底）6.伤口周围皮肤情况7.疼痛8.伤口有无感染一、判别伤口的类型：评估伤口发生的原因：如电击伤、机械伤、温度伤、化学伤、放射性或血管性病变等二、伤口的位置：•记录伤口在解剖区域相关的位置，如骶尾部、肩部等。•各种不同类型的伤口好发于身体不同的部位•评估伤口是在固定部位还是伸展部位、皮肤皱褶处、骨隆突处、关节部位三、伤口的大小及深度1.表面的测量：测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为宽2.深度的测量：把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口最深处，然后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。3.伤口的范围：测量尺描摹4.伤口潜行的测量：同伤口深度测量方法沿伤口四缘逐一测量。5.窦道的测量：周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙。6.伤口容量的测量：先用消毒透明薄膜把伤口粘紧，用注射器将生理盐水注入伤口腔，然后用无菌注射器吸出和记录，就是伤口的容量。四、渗出液：量、性质、颜色及气味1.渗出液量的评估：▫无渗出：24小时更换的纱布不潮湿、是干燥的▫少量渗出：24小时渗出量少于5毫升，每天更换纱布不超过1块▫中等量渗出：24小时渗出量在5-10毫升，每天至少需要1块纱布，但不超3块。▫大量渗出：24小时渗出量超过10毫升，每天需要3块或更多的纱布。2.渗液的颜色：•澄清：通常被认为是正常，注意葡萄球菌感染或来自泌尿道或淋巴道•浑浊、粘稠：提示炎症反应或感染，渗液含有白细胞和细菌•粉红色或红色：提示毛细血管损伤•绿色：提示细菌感染，如绿脓杆菌•黄色或褐色：伤口出现腐肉或由泌尿道/肠瘘的渗出物•灰色或蓝色：应用银离子敷料有关3.渗液粘稠度•高粘稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质有坏死组织：肠外瘘、某些敷料的残余物•低粘稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致蛋白质含量低。4.渗液气味：•无味•臭味•腐烂气味——伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织、粪便污染，如肠瘘管伤口五、伤口外观•肉芽：肉芽组织是指小血管及结缔组织増生逐渐填满伤口。•健康：牛肉样鲜红柔软发亮•血流不足：淡红色、淡白或白灰色•腐肉：松散，呈黄色，失去活力•坏死：棕色或黑色，失去活力•上皮化：出现上皮细胞，呈粉红色•感染：皮肤周围红、肿、热、痛•解剖结构暴露：骨、筋膜、血管、神经六、伤口周围皮肤情况•水肿：•伤口表皮增生：•伤口周围的组织硬度：•愈合嵴：•周围皮肤浸渍、过敏七、疼痛伤口疼痛类型：•急性疼痛•神经性疼痛•混合性疼痛1.伤口类型：•□压疮□糖尿病足•□外伤/手术切口□烧伤•□肿瘤伤口□放射性皮炎•□静脉性溃疡□动脉性溃疡•□其它伤口的记录2.伤口的部位3.伤口的分期：由肠造瘘治疗协会及美国国家压疮协会共同制定的分类法。常用于压力性溃疡伤口，也用于其它原因引起的伤口。4.伤口大小：•长度_____cm宽度____cm深度_____cm•潜行/窦道/瘘管cm（至点）•表面的测量：测量表面最宽最长处，以头坐标，纵轴为长，横为宽量长*宽交叉垂直呈90度这样量法大家没有交集及共识喔!NOT伤口的记录■伤口大小■长度_____cm宽度____cm深度_____cm■潜行/窦道/瘘管cm（至点）■照片编号加相片伤口的记录■伤口测量的方法多样，受工作忙碌程度、消耗费用、结果价值的影响。■测量频次由伤口的性质决定，慢性伤口每周1～2次或更长的间隔，急性伤口每2～4小时一次或每次更换敷料时测量。■伤口的大小用长×宽×深表示，通常用cm或mm作单位。•伤口的三维测量•线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。伤口的记录■(1)伤口的二维测量■①线条测量：长度和宽度的测量，以头部或时钟12点作参考点，顺着身体纵轴的方向最长的为长度，相对地最宽的为宽度。■②伤口的描摹■③伤口的拍照伤口的记录■(2)伤口三维测量■①线条测量：长宽高的测量，伤口的高度是垂直于皮肤表面的深度。■②伤口塑模：临床少用。■③注水：测量伤口体积，临床少用。防渗漏入体内。•潜行：伤口皮肤边缘与伤口床之间的袋状穴，用顺时针方向表示所在伤口位置。•窦道：周围皮肤与伤口床之间形成的纵形腔隙，能探到腔隙的底部或盲端。•瘘管：两个空腔脏器之间，或从一个空腔脏器到皮肤之间的通道。用顺时针方向表示所在伤口位置。伤口的测量头12左9右3脚65.创面床（外观）•□坏死（黑色）%•□腐肉（黄色）%•□肉芽（红色）%•□上皮（粉红）•其它%红色伤口：健康血流的肉芽组织•黄色伤口：渗液中堆积的坏死细胞组织，最常在慢性伤口中看到黑色伤口：缺乏血流的坏死组织，常伴有软或硬的结痂。■伤口的外观：描述伤口外观的颜色用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。如：伤口有50%黄色腐肉，25%的红色组织，25%黑色坏死。6.渗液颜色性状量□黄色□粘稠□绿色□稀薄□黄褐色□其它渗液（量）□干燥□低（5mL/24h）□中（5-10mL/24h）□高（10mL/24h）•7.伤口的气味恶臭是伤口感染指针或敷料被大便污染.揭开一些密封性敷料时也会闻到异味.8.伤口边缘及周围皮肤伤口边缘的颜色、厚度、内卷情况伤口周围皮肤的颜色、完整性、弹性，有无色素沉着、硬化、水肿、皮炎等。9.创面疼痛（频率）□无□只在换药时□间断疼痛□持续疼痛50•伤口的描述51