肾结石病例讨论

肾结石病例讨论2009年10月262病例•男性，53y，09.10.15入院•主诉：右腰部隐痛伴血尿20日问题：需要补充哪些病史？3现病史-1•3年前出现无明显诱因的左腰部绞痛，数小时后自行缓解。无尿频、尿急、尿痛，无发热、恶心、呕吐，于当地医院做B超检查发现双侧肾结石，给与药物排石治疗，自诉发现有少量细小结石颗粒排出，后症状缓解。•以后约半年发作一次，症状同前，服用排石颗粒+抗炎治疗后缓解。•10个月前再发左侧腰痛，较之前剧烈，B超示结石变大（具体不详），给与ESWL治疗后缓解。4现病史-2•20天前，无明显诱因出现右腰部隐痛，疼痛向同侧腹股沟区及睾丸放射，伴全程肉眼血尿，多于运动后出现，为鲜红色，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，无发热、恶心、呕吐。于我院门诊行腹腔平扫CT示双肾结石、多囊肾，门诊于抗炎、解痉、止血等对症处理，上述症状明显好转。患者为进一步诊治由门诊收入院。•患病以来，患者食欲精神可，小便同前述，大便正常，体重无明显变化。5•既往史：高血压5年，最高200/~，服药控制在130~140/90~100；多囊肾30年，阑尾炎切除术46年。•个人史：吸烟10支*30年，不喝酒，无过敏史•家族史：多囊肾•体格检查：T36.8℃,P90/min,R16/min,BP153/108mmHg.余无异常。问题：初步诊断？6•入院诊断：双肾结石多囊肾高血压病3级极高危阑尾切除术后问题：鉴别诊断？需要做哪些检查？7鉴别诊断•肾结石绞痛+血尿+影像学•多囊肾B超，CT•泌尿系统肿瘤肾，肾盂，输尿管，膀胱，前列腺•泌尿系统感染发热，血、尿WBC•肾结核低热，IVU肾盏虫蚀样改变，尿涂片找结核菌，PPD，结核病史•前列腺增生下尿路症状，直肠指诊，前列腺B超•胡桃夹现象（左肾静脉压迫综合征）一般是直立性血尿，平卧位消失，多见于较为瘦高的青少年，30岁以上者少见。彩超•肾小球疾病蛋白尿，尿相差•药物性8入院检查1.入院常规血常规、血生化，尿常规+流式尿沉渣分析，便常规+OB，血型，凝血相，感染三项，乙肝两对半胸片，心电图2.PSA3.腹部B超平扫腹部CT逆行肾盂造影（RP）问题：RP适应症？为什么没做IVU？9++++1011B超1213腹部平扫CT1415161718RP19202122治疗•降压缬沙坦•降血糖阿卡波糖•排石问题：如何排石？23流行病学尿石症是泌尿外科的常见病。人群患病率为1%~5%，是一种终生性疾病，复发率很高，10年约为50%。好发年龄在30~50，男女之比约为2.3：1，具有明显的地理分布特性，社会经济水平影响也较大。上尿路结石和下尿路结石大约各占95%和5%。24结石形成的危险因素1．代谢异常–尿液酸碱度，高钙血症，高草酸血症，高尿酸血症，胱氨酸尿症，低镁尿症2．局部病因1）尿路梗阻–机械性梗阻：肾盂输尿管连接部狭窄、膀胱颈部狭窄、海绵肾、肾输尿管畸形、输尿管口膨出、肾囊肿、马蹄肾等–动力性梗阻：神经原性膀胱、先天性巨输尿管2）尿路感染3）尿路异物–置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线253．药物相关因素–尿液的浓度高而溶解度比较低的药物：氨苯喋啶、磺胺类药物–能够诱发结石形成的药物：乙酰唑胺、VitD、VitC和皮质激素等4．饮食–水分摄入不足–蛋白质过量摄入–钙摄入过多–钠摄入过多–镁摄入过少–维生素C、D摄入过多26临床表现症状：•疼痛–大结石可为钝痛或隐痛，亦可无痛；–小结石可为肾绞痛，突发、多在深夜至凌晨发作，从腰部或胁部开始向下放射至膀胱甚至睾丸，多呈阵发性，持续数分钟至数小时，8到12小时可自行缓解。•血尿–多发生在疼痛之后，一般轻微，表现为镜下血尿，少数为肉眼血尿。•排石有力证据•感染可并发尿路感染，或本身为感染石。27体格检查：可有轻度肾区叩痛，并发重度积水时可触及肿大的肾。肾绞痛发作时，应注意检查腹部体征以排除其他急腹症。个别病人的结石并不引起任何症状，体检时发现。28诊断影像学诊断：•B超–简单、经济、无创伤，可发现2mm以上的X线阴性及阳性结石，了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。•KUB平片–可发现90%左右X线阳性结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量。–不同成分的结石显影程度依次为：草酸钙、磷酸钙和磷酸镁钙和磷酸镁铵、胱氨酸、含尿酸盐结石•IVU（静脉尿路造影）–了解尿路的解剖，确定结石位置，发现KUB平片不能发现的X阴性结石，鉴别平片上可以的钙化灶。–了解肾脏的功能，确定肾积水的程度。29•CT扫描–能够检出0.5mm的小结石，并且能够显示任何成分的结石，包括X透光阴性的结石。–增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度，从而反映肾功能•MRU–了解上尿路梗阻情况•放射性核素–显示泌尿系统形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况实验室诊断•尿液分析•血液分析•结石分析•24小时尿定量分析30肾结石的治疗目的：清除肾结石，保护肾功能；去除病因，防止结石复发一，外科治疗外科治疗指征：疼痛不能缓解或结石大于10mm方法：•体外超声波碎石SWL在X线或B超定位系统引导下的体外冲击波碎石。结石直至粉粹成细砂，经尿液排出。–最佳适应症是直径为5~20mm的肾结石–绝对禁忌证：妊娠妇女–相对禁忌证：结石远端尿路狭窄、凝血功能障碍、急性尿路感染、严重心律失常和结石体积过大31•体内碎石结石取净率高，创伤性较小，主要用于一些复杂性肾结石–经皮肾镜碎石术PCNL将肾镜经皮肤穿入肾盂肾盏内进行体内碎石和取石。–经输尿管镜碎石•开放性手术–包括肾盂切开取石术，非萎缩性肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术–用于结石远端存在尿路狭窄，经SWL和PCNL失败者，体积过大或数目过多的复杂性肾结石，结石导致肾功能丧失而被迫行肾切除者。32二，保守治疗•水化疗法2000ml/d•食物疗法限制草酸摄入，低盐饮食，低嘌呤饮食。。。•药物疗法三，对症治疗•抗感染•止痛33谢谢！34多囊肾•多囊肾有家族性，分为婴儿型和成人型。•成人型为常染色体显性遗传多囊肾，基因定位于16号和4号染色体。•早期无任何症状，大多在40岁左右才出现病状。–一侧或双侧肾区痛：因梗阻、感染或囊肿内出血而增重的肾对肾血管的牵拉–镜下或肉眼全程血尿，原因不明–高血压也是常见症状，与肾缺血和肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活有关。•常见并发症：感染和肾结石。当血块或结石下行时可表现为肾绞痛•治疗：–对于肾功能正常的早期病人，应严密观察，给与低蛋白饮食，多饮水，控制血压，避免作剧烈运动。–较大的单个囊肿4cm，或局部疼痛明显者，可采用囊肿减压术–对晚期出现肾功能衰竭的病人，应行血液透析或肾移植术–合并有尿路感染者要使用抗生素35RP•–常规静脉肾盂造影观察不满意者–不适合作静脉肾盂造影检查者，如心肝肾功能异常及碘过敏者–为了详细观察尿路的解剖形态–确定血尿病人尿路内有无占位性病变–确定平片所见腹内致密钙化影与尿路的关系•–––全身情况衰竭者，肾功能衰竭者36IVU除能了解尿路是否有功能性或器质性异常外，还可以判断肾脏的排泄功能，肾影大小、形态，肾盂、肾盏有无瘢痕、变形等，并对鉴别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤也有一定的意义。RP的优点是肾盂、肾盏充盈良好，显影清晰，有利于对细微结构解剖的观察；对肾功能不良的病例仍能使其显影；行膀胱检查时，还可以了解膀胱及输尿管的情况主要缺点是创伤性检查，可引起痉挛、肾绞痛，且有上行性感染的危险，故临床上，一般仅用于静脉肾盂造影达不到诊断目的的病例检查。静脉肾盂造影VS逆行肾盂造影