关于住院请假条表格

关于住院请假条表格?月日时分返回。在外出期间，本人发生任何意外情况均与XX医院无关，一切责任由本人及其家属自行承担。联系电话：患者本人（签名+指模）：住院医生签名：时间：年月日时分【第二篇范文】：住院患者请假条徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：1.回家2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去向：外出时间月时分预计回院时间月日分可联系电话：实际回院时间201年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回、累计离院时间一周内不得超过24小时，否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分徐州民政医院住院患者请假外出知情同意书患者性别年龄科别床号住院号请假外出事由：1.回家2.购物、3.外院检查、4.其它：；外出去向：外出时间201年月日时分预计回院时间201年月日时分可联系电话：实际回院时间201年月日时分医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。因特殊原因必须请假的，请假时间限定为6小时以内并且在当晚22：00前必须返回；累计离院时间一周内不得超过24小时；否则医院将按自动离院办理出院手续。本人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间都要有家属或监护人进行陪同，如有紧急情况发生时，应向120求救或到就近医疗机构求救，同时向徐州民政医院报告。本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。患者（亲属、代理人）签名：与患者关系经治医生签名：护士长签名：科主任签名：时间：月日时分温馨提示：请患者回院后立即告知科室医护人员，患者的健康是我们共同的心愿，谢谢您的合作！【第三篇范文】：住院病人离院请假条患者因现在医院住院治疗，因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日时准时返院。并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。同意上述约定。请签字：请假时间：xxx年xx月xx日准假医师签字：患者或家属签字：