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健康申报表（新版）1、姓名：__________________身份证号码：________________________班级：______________2、性别：□男□女3、类别：□学生□教师□食堂工作人员□其他工作人员4、近14天居住地址：①__________________________________________________②__________________________________________________③__________________________________________________5、目前健康码状态：□绿码□黄码□红码6、近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状：□是□否7、近14天内曾去过医院就诊：□是（如是诊断疾病：_______________）□否8、近14天内是否有以下情况：8.1健康码不全是绿码：□是□否8.2离开宁波去过其他地区：□是□否如是，请填写具体地区：________________________________8.3乘坐交通工具返甬：□火车□飞机□大巴车□自驾□其他□无离甬8.4湖北（武汉）旅居史：□是□否8.5广东旅居史：□是□否8.6黑龙江旅居史：□是□否8.7内蒙古满洲里旅居史：□是□否8.8境外旅居史：□是□否8.9与境外返甬人员有过接触史：□是□否8.10与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史：□是□否手机号：申报人（签字）：申报日期：2020年月日（注：申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）