俯卧位(新)

急性呼吸窘迫综合征的肺形态学改变病变不均一性改变-重力依赖区重于重力非依赖区病变的非均一性重力依赖区域的肺不张病变不均一性对机械通气效果的影响Br.J.Anouth.2004.92.261-267Useofextremepositionchangesinacuterespiratoryfailure.PiehlMA，BrownRSCritCareMed.1976Jan-Feb;4(1):13-4.DISCUSSIONThedatafromthispreliminarystudysuggestthat180-degreeschangesinpositionfavorablyalteredPaO2valuesandimprovedmechanicaltoilet.PresumablytheincreaseinPaO2of47torrwasachievedbyreductionofthealveolar-arterialoxygengradientwithimprovementinventilation-perfusionrations俯卧位通气能显著改善ARDS患者氧合CritCare.200533241-347俯卧位通气时肺内血流的分布俯卧位改善气体分布的均一性CritCare.200533241-347Pronepositionaugmentsrecruitmentandpreventsalveolaroverinflationinacutelunginjury.AmJRespirCritCareMed2006Jul15;174(2):187-97.Epub2006Apr27.无通气过度通气AmRevRespirDis.1992Aug;146(2):300-6.___重力依赖区___非重力依赖区ARDS模型健康模型Pronepositionalterstheeffectofvolumeoverloadonregionalpleuralpressuresandimproveshypoxemiainpigsinvivo.胸腔压力在肺内的分布图AmRevRespirDis.1992Aug;146(2):300-6.Thepronepositioneliminatescompressionofthelungsbytheheart.AmJRespirCritCareMed.2000May;161(5):1660-5.心脏下方肺容积占总肺容积的比例左肺组织右肺组织仰卧位42+8%16+4%俯卧位≤1%≤1%俯卧位通气对呼吸机诱导肺损伤的影响CritCare.Med.2000Pronepositiondelaystheprogressionofventilator-inducedlunginjuryinrats:doeslungstraindistributionplayarole?CritCare.200533241-347关于俯卧位通气的4篇RCT;2001年-2009年PSI2001Guerin2004Mancebo2006PSII2009No.ofpationt(sp/pp)152/152378/41360/76174/168PaO2/FiO2(sp/pp)127150147113Tidalvolumeml/Kg10.388.48PEEP(cmH2O1081210PPsessionduration(h)781718死亡率俯卧vs仰卧62.5%vs.58.6%43.3%vs.42.2%50.0%vs.60.0%47.0%vs.52.3%P值0.500.740.220.33proneventilationreducesmortalityinpatientswitheacuterespiratoryfailureandseverehypoxemia:systematicreviewandmeta-analysisResults:Weidentified11RCTs(n=2341)thatmetourinclusioncriteria.Inthe6trials(n=1016)thatusedaprotectiveventilationstrategywithreducedtidalvolumes,pronepositioningsignificantlyreducedmortality(riskratio0.74,95%confidenceinterval0.59–0.95;I2=29%)comparedwithsupinepositioning.Themortalitybenefitremainedinseveralsensitivityanalyses.Theoverallqualityofevidencewashigh.Theriskofbiaswaslowinallofthetrialsexceptone,whichwassmall.Statisticalheterogeneitywaslow(I250%)formostoftheclinicalandphysiologicoutcomes.SachinSud,JanO.Friedrich,PaoloTaccone,FedericoPolliIntensiveCareMed.2010September;34(Suppl1):181–268TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINEClaudeGuérin,JeanReignier,Jean-ChristopheRichard,PascalBeuretrnaudPronepositioninginsevereacuterespiratorydistresssyndrome.466重症ARDS患者-PaO2/FiO2150PEEP5FiO20.4-机械通气12—24小时看俯卧位通气至少16h/day保护性机械通气策略-通气量6ml/Kg要求参加单位具有俯卧位通气经验至少5years主要和次要的临床转归仰卧位俯卧位P值28天病史率（%）32.8160.00190天病死率4123.60.00190天内住ICU时间（存活者）26240.0528天内无通气辅助的时间10140.00190天内无通气辅助的时间43570.001生存曲线：仰卧位和俯卧位与之前研究的比较纳入的ARDS患者病情更重每日俯卧位通气时间明显延长：7-9h到17-18h严格的肺保护性通气策略经验丰富的团队俯卧位通气治疗ARDS的指征禁忌证和并发证绝对禁忌证-不稳定的脊柱损伤-颅内压的增加相对禁忌-开放性腹部切口-多发性创伤伴不稳定的骨折-孕妇-严重的血流动力学不稳定-对气道和血管通路高度依赖并发证-暂时的缺氧和低血压-意外气管插管和血管内置管的脱出-压疮-呕吐-增加镇静药物剂量-眼睛的压伤俯卧位通气操作1.在实施俯卧位通气前，使用镇静药物使患者处于相对镇静状态，以减低患者的不安。（建议Rasmay5分）2.实施实施俯卧位通气过程中，保持患者呼吸道通畅，防止在治疗过程中发生窒息。（操作前先吸痰）3.暂停饮食，撕开电极贴，并准备新电极5个。4.用物准备：凹形枕、软枕2-3个或啫喱垫操作前准备视频俯卧位通气1.MOV俯卧位通气2.flv病历介绍入院情况入院症见：神志清楚，精神差，表情痛苦，全腹持续性胀痛，伴头晕、胸闷、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹泻，无发热、寒战，无咳嗽、咯痰，食欲减退，禁食，昨晚痛不能寐，有便意，大便未解，小便量可，色黄。入院诊断：中医诊断:脾心痛湿热壅滞证西医诊断:1.急性重症胰腺炎MODS（分布性休克ARDS腹腔间隔室综合征急性肝损伤）2.高脂血症处理1、气管插管、机械通气2、血液净化治疗3、抗感染、抑酸、抑酶、营养支持，维持水盐电解质平衡4、中药灌肠及鼻饲CT变化（2015-06-05）1、双肺感染，双肺下叶明显；2、双侧胸膜腔少-中积液，双肺下叶外压性肺不张3、急性胰腺炎表现，周围筋膜及腹膜增厚，腹膜炎可能；4、脂肪肝；5、少量腹腔积液；6、部分小肠积气积液略扩张，小肠梗阻？血气分析日期6月5日18:00俯卧位前6月6日14:00俯卧位后6月6日18:00俯卧位前6月7日09:32俯卧位后6月8日9：00俯卧位前6月8日23:20俯卧位后6月9日23:05俯卧位前6月10日16：46俯卧位后PaO266.1mmHg54.5mmHg89.4mmHg62.9mmHg154.3mmHg113.6mmHgPaCO251.6mmHg46.8mmHg24.5mmHg26.228.8mmHg27.6mmHg氧合指数66.1mmHg54.5mmHg178.8mmHg125.8mmHg252.4mmHgCT变化（2015-06-12）1、双侧胸膜腔少量积液，双肺下叶含气不良，部分肺组织压迫性不张；2、胰腺及胰周改变，考虑胰腺炎可能，请结合相关检查；3、腹水转归好转后转普外科继续治疗小结如何做好俯卧位通气？1.俯卧位团队2.医生、护士、呼吸治疗师和伤口治疗师3.严格选择合适的病人4.PaO2/FiO2＜150mmHg5.及早开始俯卧位6.联合保护性通气策略