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2019年9月13日1皮肤软组织感染创伤与肿瘤上海第六人民医院普外科王志刚第一节概论外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染。这类感染临床多见，需注意防治。分类（一）按病菌种类分：（二）按病情进展分：（三）按发生条件分：病因机会性感染、二重感染、院内感染等按病菌种类分１、非特异性感染（化脓性或一般性感染）常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病２、特异性感染指分类一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等按病情进展分1、急性感染：病变进展快，一般3周内。非特异性感染分类多属此类2、慢性感染：病变持续2个月以上。如结核3、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致病因（一）病菌的致病因素1、粘附因子、荚膜2、胞外酶、外毒素、内毒素（二）人体受感染的原因1、局部情况：⑴皮肤粘膜缺损⑵管腔阻塞⑶血循障碍⑷先有其它病变2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化疗、营养不良、低蛋白血症、AIDS预防（一）防止微生物污染1、实施卫生管理；2、严格消毒灭菌；3、无菌操作；4、正确处理创口（二）支持机体的抗感染能力1、使用特异性免疫（如TAT）；2、治疗原发病；3、改善营养状况病理（一）非特异性感染酶及毒素作用，炎性细胞及补体等的参与病变的演变：1、炎症好转2、局部化脓3、炎症扩展4、转为慢性炎症病理（二）特异性感染1、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者致肌痉挛，局部炎症少；后者组织水肿产气，病变3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞诊断(一)临床检查1、全身状态：生命体征、营养、休克2、局部表现：红、肿、热、痛3、相应系统障碍：4、特异表现：破伤风—肌痉挛；气性坏疽—捻发音5、相关病史(二)辅助检查：实验室检查、影像检查治疗(一)局部处理1、保护局部，避免扩散。2、浅部：湿敷、理疗、引流。3、深部：手术切除(二)抗炎：根据菌种选择(三)改善全身状况第二节浅部化脓性感染疖胸前壁疖疖单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。无头疖诊断：表现明显，诊断较易鉴别诊断：1.痤疮合并感染：顶端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病变较久，表皮正常。3.痈：病变范围大防治：1.初期：理疗外敷。2.成脓后：剔出脓栓，出脓后敷利凡诺等。3.应用抗生素。痈指邻近多个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，以金萄菌多见临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心处坏死。项背部多见诊断：诊断较容易预防：与疖同治疗：1.及时应用抗生素，防止脓毒症2.局部处理：A.初期可外敷(鱼石脂、金黄散)；B.成脓后“十”字切开皮下急性蜂窝织炎指疏松结缔组织的急性感染，发于人体各部，乙型溶血性链球菌、金萄菌多见临床表现：1.一般性皮下蜂窝织炎2.新生儿皮下坏疽3.老年人皮下坏疽4.颌下急性蜂窝织炎5.产气性皮下蜂窝织炎一般性皮下蜂窝织炎先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大新生儿皮下坏疽背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软起水泡，严重时皮肤坏死破溃老年人皮下坏疽背部或侧卧着床处红肿痛，伴发热，全身不适，继之变暗波动感，穿刺有脓颌下急性蜂窝织炎源于口腔或面部，口腔者易阻塞通气，颌下、口底肿胀；面部者红肿热痛，全身反应重产气性皮下蜂窝织炎病菌为厌氧菌，炎症仅在皮下层，初期同一般性皮下蜂窝织炎，但进展快，且有捻发音诊断根据病史及化验易于诊断鉴别诊断1.硬皮病：皮肤不红，体温不热2.小儿急性咽炎：颌下肿胀较轻，咽部发红明显3.气性坏疽：伤及肌肉，运动障碍，细菌培养确诊防治：注意卫生，选择有效药物，局部切开引流。对证支持治疗。丹毒皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。常先有皮损如癣、溃疡临床表现：恶寒发热、全身不适；多见下肢、面部；皮肤发红、灼热、痛、微隆、界清；邻近淋巴可大，反复发作可致“象皮肿”治疗：应用抗菌药物丹毒丝虫病…淋巴管阻塞淋巴淤滞象皮肿淺部急性淋巴结炎和淋巴管炎链球菌金萄菌侵入淋巴流，发于各部位临床表现：急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成急性淋巴管炎：淺层—红丝疔；深层—条形触痛区诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病第三节手部急性化脓性感染甲沟炎和指头炎临床表现甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白破溃，可伴骨髓炎治疗掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染临床表现一、化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈二、化脓性滑囊炎：桡侧—拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触痛；尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛三、化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，掌心变平治疗一、化脓性腱鞘炎：二、化脓性滑囊炎：治疗三、化脓性深间隙感染：第四节全身性外科感染脓毒症有全身性炎症反应表现，体温呼吸等明显改变菌血症是脓毒症的一种，血中检出病原菌，但不指一过性的如拨牙病因致病菌多、毒力强、抵抗力低常见致病菌1、革兰氏阴性菌大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等。多见于腹腔、肠道、泌尿系2、革兰氏阳性菌金萄菌、表萄菌、肠球菌3、无芽胞厌氧菌多见于腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、吸入性肺炎等，多同时有需氧菌感染4、真菌白念珠菌、曲霉菌，条件感染临床表现主要表现：寒战高热或低温；头昏头痛呕吐甚至谵妄；心率快、脉细、呼吸急；肝脾大实验室检查：白细胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培养有细菌1.革兰氏阳性菌：多见于痈、蜂窝织炎。可有或无寒战，稽留热/弛张热，面红肢暖，谵妄/昏迷，可出现转移性脓肿临床表现2.革兰氏阴性菌：多见于胆道、尿路、肠道、烧伤。突起寒战，间歇热，严重可体温不升，四肢冷、发绀、少尿，白细胞可减少，休克出现早，时间长。3.真菌：多为二重感染。突起寒热(39.5~40)，迅速恶化、休克，血中出现晚幼粒、中幼粒诊断与治疗诊断：原发感染灶＋临床表现，结合实验室检查（细菌培养）治疗：1.原发感染灶处理清除坏死物，消灭死腔，脓肿引流2.抗菌药早期联用足量，根据结果调整3.支持治疗补充血容，纠正低蛋白4.对症处理第五节有芽孢厌氧菌感染破伤风病因病理破伤风梭菌缺氧环境芽孢→繁殖体→外毒素-痉挛毒素、溶血毒素临床表现潜伏6-12日肌紧张性收缩，阵发性痉挛：张口困难→“苦笑”面容→“角弓反张”→面唇青紫、通气困难。可因声光接触、饮水诱发，间隙不等，神志清楚诊断根据临床表现诊断鉴别诊断1.化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志可不清，脑脊液、血像异常2.狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主预防：早期清创＋人工免疫自动免疫：类毒素第一次：0.5ml第二次：0.5ml4-8周第三次：0.5ml0.5-1年加强：0.5ml每5年伤后：0.5ml被动免疫：抗毒素1500-3000Ｕ治疗1.处理伤口2.抗毒素：早期中和游离毒素3.避免声、光剌激：镇静解痉药物4.防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸5.支持治疗：高热、高蛋白、高维生素饮食，水电平衡气性坏疽病因：梭状芽孢杆菌（产气荚膜梭菌、水肿杆菌、腐败杆菌、溶组织杆菌）致肌坏死、肌炎，进展快，预后重，常混合感染病理生理：产生外毒素、酶产气、水肿筋膜下压力增加压迫微血管组织缺血缺氧坏死临床表现：伤后1-4天，病情突然恶化、烦燥、皮肤口唇变白、脉速、体温上升自诉伤肢沉重，持续加重，裂痛，并向上下扩展，大量渗出，伤口有气泡、恶臭、捻发音，皮肤呈大理石花纹。X线示软组织间积气诊断与鉴别诊断要求早期诊断，依靠局部体征、涂片检查、X线鉴别诊断：1.其它手术致组织间积气：无全身中毒症状2.部份产气菌感染：不易在组织间积聚，无臭3.链球菌蜂窝织炎：病情发展慢，全身症状轻预防尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、筋膜下压力大者切开治疗1.急症清创：广泛多处切开、必要时截肢2.应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类类3.高压氧4.支持疗法：输血，水电平衡第六节外科应用抗菌药原则适应证较重感染如蜂窝织炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等使用，一般性感染不用特异性感染选用有效抗菌药严重污染损伤、开放性损伤、高危手术可预防性用药(术前1小时滴入，手术时间长可术中加用一次)药物选择与使用分泌物的细菌培养+药敏结合感染部位、局部体征、病情选择根据药物的组织分布能力选择婴幼儿、老年人酌情加减剂量思考题1.疖和痈的临床表现有什么不同？痈就如何局部处理？2.化脓性腱鞘炎、化脓性滑囊炎、化脓性深间隙感染的切口设计是什么？3.破伤风应与哪些病鉴别？4.气性坏疽的治疗原则是什么？2019年9月13日58创伤第一节创伤概念一、概念和分类广义，指机械、物理、化学或生物等因素造成的机体损伤。狭义，指机械性致伤因素作用于机体所造成组织结构完整性破坏或功能障碍。１、按致伤因素分类烧伤、冷伤、挤压伤、刀器伤等２、按受伤部位分类颅脑伤、颌面部伤、颈部伤等３、按伤后皮肤完整性分类闭合伤、开放性４、按伤情轻重分类轻、中、重伤二、病理（一）、局部反应主要表现为炎症反应（二）、全身反应是一种非特异性应激反应１、神经内分泌系统变化：共同调节全身各器官功能和代谢，动员机体的代偿能力，以对抗致伤因素的损伤作用。２、代谢变化：基础代谢率增高，能量消耗增加，糖蛋白质脂肪分解加速，糖异生增加。３、免疫系统变化：免疫功能紊乱，主要表现在吞噬细胞、淋巴细胞和细胞因子三个方面，三者相辅相成，互为因果。（三）、组织修复和创伤愈合１、组织修复的基本过程１）局部炎症反应阶段。２）细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段３）组织塑形阶段２、创伤愈合的类型１）一期愈合２）二期愈合３、影响创伤愈合的因素１）局部２）全身（四）、创伤并发症１、感染２、休克３、脂肪栓塞综合症４、应激性溃疡５、凝血功能障碍第二节创伤的诊断与治疗一、创伤的诊断１、受伤史１).受伤情况２).伤后表现及其演变过程３).伤前情况2、体格检查1).全身情况的检查2).根据受伤史或某处突出的体征,详细检查3).对于开放性损伤,必须仔细观察3、辅助检查1).实验室检查2).穿刺检查3).影像学检查4、创伤检查的注意事项1).发现危重情况必须立即抢救2).检查步骤尽量简捷3).重视症状明显部位4).不可忽视异常安静的病人5).一时性难以诊断清楚的损伤应密切观察二、创伤的处理1、急救1).复苏2).通气3).止血4).包扎5).固定6).搬运2、进一步救治1).判断伤情2).呼吸支持3).循环支持4).镇静止痛和心理治疗5).防治感染6).密切观察7).支持治疗3、急救程序1).把握生命体征，观察伤部，迅速评估伤情2).对生命体征的重要改变迅速作出反应3).重点询问受伤史，分析受伤情况，仔细体格检查4).实施各种诊断性穿刺或安排必要的辅助检查5).进行确定性治疗4、批量伤员的救治：重要是分清轻重伤5、闭合性损伤的救治6、开放性创伤的处理擦伤，表浅的小刺伤和小切割伤，可用非手术治疗。其它的开放性创伤均需手术处理。7、康复治疗包括物理治疗和功能练习，特别是对骨折和神经损伤更有必要。2019年9月13日722019年9月13日732019年9月13日742019年9月13日752019年9月13日762019年9月13日772019年9月13日78皮肤软组织常见肿瘤举例㈠、良性上皮组织肿瘤一、良性上皮性肿瘤2019年9月13日79起源：鳞状上皮、移性上皮肉眼结构：乳头状突起1、乳头状