第27章-作用于呼吸系统的药物(新)

1第27章作用于呼吸系统的药物23病因：感染变态反应治疗：对因治疗控制症状，防止并发症4咳、痰、喘是呼吸系统疾病的主要症状，三者往往同时存在，互为因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞细支气管诱发哮喘。支气管痉挛主要引起哮喘，同时因呼吸阻力增加使肺泡膨胀，刺激牵张感受器引起咳嗽。咳嗽对呼吸道是机械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支气管痉挛而诱发哮喘。5第一节平喘药6•患者，男性，37岁，有支气管哮喘病史，1月23日从南方到北方出差，下火车后感觉很冷，突然胸闷、气短、呼吸困难，当天夜间呼吸困难加重，喉中有哮鸣音，立即去医院急诊就医。•主要临床表现：呼吸困难、哮鸣音、额前冷汗、唇甲发绀。•查体：37oC，120/80mmHg，听诊双肺满布哮鸣音。•诊断：支气管哮喘急性发作。7•是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、中性粒细胞等）参与的气道慢性炎症性疾患。可导致气道反应性增高，并引起广泛的、可逆的气道通气障碍。•临床表现：反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多数可以自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘：简称哮喘89哮喘的流行病学全球约2.8亿哮喘患者（WTO，2009）40%家族遗传史世界各国的患病率1%-13%不等患病率：儿童高于成人发达国家高于发展中国家城市高于农村我国患病率0.4%-5%，患者人数3000万左右。以大城市、沿海与华南地区发病率较高。只有不足5%受到过规范化的治疗。10哮喘的病因1.遗传因素哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，亲缘关系越近，患病率越高患儿双亲大多存在不同程度的气道反应性增高。2.环境因素激发因素：尘满、花粉、真菌、动物毛屑、氨气等感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等食物：鱼、虾、蟹等药物：心得安、阿司匹林其他：气候变化、运动、妊娠等11炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用遗传因素环境因素神经调节失衡以及气道平滑肌功能异常气道炎症气道高反应性呼吸困难平滑肌痉挛哮喘发病机制及治疗策略扩张支气管抑制气道炎症抑制炎症介质、1213正常状态与阻塞状态下的呼吸道示意图正常状态阻塞状态14细支气管剖面正常细支气管阻塞细支气管15平喘药分类2.支气管扩张药：肾上腺素受体激动药M受体阻断药茶碱类药1.抗炎性平喘药：糖皮质激素等3.抗过敏平喘药：色甘酸钠等首选16一、抗炎平喘药•糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。•具有强大的抗炎、抗过敏作用。•对反复发作的顽固性哮喘或哮喘的持续状态疗效较好。17【药理作用】（第29章）•抑制多种参与哮喘发病的炎性细胞因子和粘附分子的生成•诱导炎症抑制蛋白和某些酶•抑制免疫系统功能和抗过敏作用•抑制气道高反应性•增强支气管以及血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性18全身用药：作用强大，但可导致许多严重的不良反应，仅限口服或静滴用于严重的哮喘发作或哮喘持续状态。局部用药：新型吸入制剂，具有强大的局部抗炎作用，而全身不良反应较少。发挥作用缓慢，治疗危重哮喘时必须合用其他药物，以免窒息。【临床应用】19倍氯米松（beclomethasone）气雾吸入后，直接作用于气道发挥抗炎平喘作用。主要用于支气管扩张药不能有效控制的慢性哮喘，连续应用可减少或终止发作。起效缓慢，一般用药10天后产生最大疗效，不宜用于哮喘急性发作和哮喘持续状态的抢救治疗。不良反应：声音嘶哑，鹅口疮（吸入药物后立即漱口以预防）20二、支气管扩张药•肾上腺素受体激动药•茶碱类药•M受体阻断药临床首选21（一）肾上腺素受体激动药非选择性β受体激动药：肾上腺素麻黄碱异丙肾上腺素选择性β2受体激动药：沙丁胺醇、特布他林、克仑特罗等请问：1.有哪些药物？2.其中，哪些药物有扩张支气管作用？22非选择性肾上腺素受体激动药药物机制特点临床应用不良反应肾上腺素(AD)α、β-R快而强，皮下注射哮喘急性发作心脏反应麻黄碱α、β-R慢、弱、长，口服有效与其他药配伍使用，用于轻症和预防失眠异丙肾上腺素(Isop)β1、β2-R松弛支气管平滑肌的作用强于肾上腺素，吸入给药哮喘急性发作心脏反应肌肉震颤23选择性β2受体激动药【药理作用】激动β2受体：β2β1，α无效1.激动支气管平滑肌上的β2受体→松弛支气管平滑肌2.激动肥大细胞上的β2受体→抑制肥大细胞释放过敏介质2425作用强度兴奋心脏给药途径起效时间(min)维持时间(h)药物沙丁胺醇（舒喘灵）101/10口服雾化吸入3054～63～4特布他林（博利康尼）101/100口服雾化吸入皮下注射305～105～15克仑特罗（氨哮素）10001/1000口服雾化吸入直肠给药10～205～1010～305～841.5～54～62～48～24•作用强度、兴奋心脏作用：与异丙肾上腺素比较26【临床应用】气雾吸入：控制哮喘急性发作（首选）口服：预防、控制频发性或慢性哮喘发作缓释和控释剂型：夜间哮喘发作。【不良反应】大剂量或长期应用骨骼肌震颤：四肢和颜面部心脏反应代谢异常：糖尿病慎用耐受性：受体下调沙丁胺醇（salbutamol,舒喘灵）27（二）茶碱类氨茶碱：茶碱+乙二胺胆茶碱：茶碱+胆碱28【药理作用】1.平喘作用：促进儿茶酚胺类物质释放（短期）阻断腺苷受体（治疗浓度）抑制磷酸二酯酶（血药浓度较高时）干扰气道平滑肌上的钙离子转运免疫调节和抗炎作用（低浓度）松弛支气管平滑肌29临床应用：防治支气管哮喘、喘息性支气管炎轻症或预防：p.o重症或哮喘持续状态：稀释后缓慢i.v/i.vgtt302.强心作用：临床应用：急性心功能不全心源性哮喘3.利尿作用：临床应用：辅助治疗心源性水肿4.其他松弛胆道括约肌，解除胆道痉挛增强呼吸肌收缩力，促进气道纤毛运动31【不良反应】安全范围窄胃肠道反应：心血管反应：静注太快/浓度过高，可致心律失常、低血压、惊厥、昏迷，甚至死亡等应稀释后缓慢推注！中枢兴奋：失眠、不安等可用镇静催眠药对抗孕妇、婴儿慎用、哺乳期妇女应于用药前哺乳监测血药浓度：6～15ug/ml饭后服用、肠溶片25-50%葡萄糖溶液20-40ml稀释后，推注时间不得少于10min32抗胆碱能药物节前纤维副交感神经节节后纤维乙酰胆碱气道平滑肌烟碱受体M1-受体M2-受体M3-受体阻断节后迷走神经传出支降低迷走神经张力舒张支气管机制（三）M受体阻断药33•胆碱能神经在调节呼吸道平滑肌张力方面起着主要作用，抗胆碱药可阻断支气管平滑肌上的M受体，从而产生平喘作用。•但阿托品选择性低，副作用大，抑制支气管腺体分泌，使痰液变稠，不易咳出，不利于平喘。34•阿托品的衍生物，吸入性抗胆碱药。选择阻断支气管平滑肌M3受体。•起效较2受体激动药慢，但不易产生耐受性。•临床应用：对有吸烟史的老年哮喘患者最为适宜。尤其适用于对受体激动药耐药或不能耐受者。•与2受体激动药联合使用更佳。异丙托溴铵（异丙基阿托品）35•主要作用是通过稳定肥大细胞膜、抑制过敏介质释放而对速发型过敏反应具有明显保护作用。•主要用于预防哮喘发作。•对支气管平滑肌无直接松弛作用。起效慢（数日）。•对哮喘急性发作无效。三、抗过敏平喘药36•肥大细胞膜稳定药：色甘酸钠等•抗白三烯药：半胱氨酰白三烯受体拮抗剂5-脂氧化酶抑制剂•H1受体阻断药：酮替芬等分类37【药理作用】1.抑制抗原引起的肥大细胞释放炎症介质2.抑制气管对各种刺激的高反应性但1.不能阻止抗原与抗体结合2.不能对抗过敏介质的作用3.不能舒张支气管平滑肌哮喘预防药物（接触哮喘诱因前7-10天用药）色甘酸钠38【不良反应】毒性很低粉雾所致的呛咳、气急，甚至诱发哮喘可用异丙肾上腺素预防39气道上皮感觉纤维C平滑肌(仅为肺部)收缩和增生炎性细胞（如肥大细胞，嗜酸性细胞）血管水肿半胱氨酰白三烯嗜酸性细胞浸润激肽释放增加致喘和致炎作用↓轻度舒张支气管，减轻支气管痉挛具有一定程度的抗炎作用机制抗白三烯药物抗白三烯药40作用不如吸入型糖皮质激素（GCs），也不能取代GCs。可减少吸入型GCs的剂量，并可提高疗效。尤适用于阿司匹林哮喘和运动性哮喘患者的治疗。41速效吸入型2受体激动剂可联合M受体阻滞药茶碱类（静脉给药）重度急性发作：全身性皮质激素吸入型糖皮质激素口服长效2激动剂茶碱类（口服）色甘酸钠急性发作用药慢性及预防用药42•患者，男性，37岁，有支气管哮喘病史，1月23日从南方到北方出差，下火车后感觉很冷，突然胸闷、气短、呼吸困难，当天夜间呼吸困难加重，喉中有哮鸣音，立即去医院急诊就医。•主要临床表现：呼吸困难、哮鸣音、额前冷汗、唇甲发绀。•查体：37oC，120/80mmHg，听诊双肺满布哮鸣音。•诊断：支气管哮喘急性发作。43请问：1.发病的可能诱因是什么？2.控制急性发作的症状，首选哪类药物？3.如果静脉注射氨茶碱，需要注意什么？4.如果患者病情稳定后，为了预防哮喘复发，可指导患者服用哪类平喘药？44第二节镇咳药咳嗽：防御性反射，轻度咳嗽有利于排痰，清洁呼吸道，一般不用药无痰剧烈干咳—对因治疗＋镇咳药有痰祛痰为主＋较弱镇咳药45物理、化学刺激感受器（刺激感受器、牵张感受器等）传入神经（迷走、喉上神经）咳嗽中枢（延髓）传出神经（迷走、喉返、膈神经）效应器（声门、呼气肌）咳嗽反射咳嗽反射示意图中枢性镇咳药外周性镇咳药46一、中枢性镇咳药直接抑制延脑咳嗽中枢而镇咳药物：可待因右美沙芬喷托维林（咳必清）痰多禁用47可待因喷托维林右美沙芬镇咳强度＋＋＋＋＋＋＋成瘾性＋——其他作用镇痛阿托品样作用—轻度收缩支气管局部麻醉作用临床应用各种原因引起的上呼吸道炎症干咳剧烈干咳引起的干咳不良反应抑制呼吸中枢头昏、口干中枢兴奋便秘慎用哮喘性咳嗽青光眼痰多、粘稠痰多、粘稠痰多、粘稠48二、外周性镇咳药：可抑制咳嗽反射弧中的末梢感受器、传入神经、传出神经或效应器中任何一个环节而发挥镇咳作用药物作用特点和用途不良反应苯丙哌林局麻、镇咳、平滑肌解痉用于刺激性干咳偶有口干、头晕、困倦等。服用时切勿嚼碎，以免引起口腔麻木。苯佐那酯局麻作用强用于干咳、阵咳，也用于支气管镜检查前预防咳嗽49第三节祛痰药能使痰液变稀、粘稠度降低而易于咳出，也能加速呼吸道纤毛运动，改善痰液转运功能。合理应用祛痰药有利于改善咳嗽和哮喘症状，也有利于防止继发感染。50刺激性祛痰药：氯化铵、安息香酚粘痰溶解药：溴已新、乙酰半胱氨酸分类51氯化铵【药理作用与临床应用】1.祛痰作用：口服－刺激胃黏膜迷走神经末梢—兴奋延脑呕吐中枢－轻度恶心－支气管腺体分泌增加（1）痰液变稀－易于咳出（2）分泌物覆盖在支气管黏膜表面减少刺激临床应用：急、慢性呼吸道炎症痰多而粘稠不易咳出的患者522.酸化血液和尿液：临床应用：代谢性碱中毒促进碱性药物排泄【不良反应】胃肠道反应消化性溃疡及肝、肾功能不全者慎用。53乙酰半胱氨酸【药理作用】裂解粘蛋白的双硫键，使粘蛋白分裂，粘度下降而易于咳出裂解脓性痰中DNA肽链，使之液化而利于排出【临床应用】雾化吸入：大量粘稠痰阻塞气道而咳出困难者气管内滴入或注入：紧急时！54应用气雾剂小常识①使用前充分摇匀。②头略后仰并缓慢地呼气，尽可能呼出肺内空气。③将吸入器吸口紧紧含在口中，深吸气开始时，按压气雾剂使药物释出，并同时做与喷药同步的缓慢深吸气，最好大于5秒钟（有的装置带笛声，没有听到笛声则表示未将药物吸入）。④尽量屏住呼吸5～10秒钟，使药物充分分布到下气道，以达到良好的治疗效果。⑤用清水漱口，去除上咽部残留的药物。55总结•平喘药的分类及药物作用特点•β受体激动药、氨茶碱和糖皮质激素类药物