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神经系统护理评估神经内科吴远聪主要内容神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估4异常状况的识别主要内容神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估4异常状况的识别案例1患者，男性，78岁，有高血压病史10年，于昨日晨起床时发现左侧肢体麻木无力，言语困难，2小时后被家人急送至本院急诊室，急诊查头颅CT未见异常，拟“急性脑血管意外、高血压病”收住入院。请问：假如你是当班护士，询问病史后，你该如何对患者进行护理评估？护理评估内容专科评估意识瞳孔语言面神经肌力肌张力感觉病理征脑膜刺激征评估内容其他评估生命体征循环系统评估呼吸系统评估消化、泌尿系统评估皮肤粘膜精神状况自觉症状……意识障碍的分类以觉醒度改变为主的意识障碍：嗜睡、昏睡、浅昏迷、中昏迷、深昏迷以意识内容改变为主的意识障碍：意识模糊、谵妄状态特殊类型的意识障碍：去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态以觉醒度改变为主的意识障碍嗜睡——是意识障碍的早期表现，患者表现为睡眠时间的过度延长，但能被唤醒，醒后可勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激又继续入睡。昏睡——是一种比嗜睡较重的意识障碍，患者处于沉睡状态，需经大声呼唤或较强的刺激方可唤醒，对言语的反应能力尚未完全丧失，可作含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又很快入睡。以觉醒度改变为主的意识障碍昏迷——是一种最为严重的意识障碍，患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：浅昏迷、中昏迷、深昏迷。以觉醒度改变为主的意识障碍浅昏迷——意识完全丧失，仍有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变。中昏迷——对外界的正常刺激均无反应，自发动作减少。对强刺激的防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征有改变。深昏迷——对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，无任何自主动作。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁。生命体征有明显改变。以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊——表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄状态——患者对周围环境的认识和反应能力均下降，表现为认知、注意力、定向力、记忆力受损，思维推理迟钝，语言功能障碍，可出现错觉、幻觉，睡眠、觉醒周期紊乱等，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。特殊类型的意识障碍去皮质综合征——多见于因双侧大脑皮质广泛损害而导致皮质功能减退或丧失，皮质下功能仍保存。患者表现为意识丧失，睡眠和觉醒周期存在，能无意识的睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒，但对外界刺激无反应，对光反射、角膜反射、吞咽、防御反射、咀嚼动作均存在，可有吸吮、强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，上肢屈曲内收，下肢强直，双侧锥体束征阳性。常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重颅脑外伤。特殊类型的意识障碍无动性缄默症——是由脑干上部和丘脑的网状激活系统受损引起。患者能注视周围环境和人物，貌似清醒，但不能活动和言语，二便失禁，肌张力减弱，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在睡眠-觉醒周期。常见于脑干梗塞。特殊类型的意识障碍植物状态——是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能和外界交流，有自发或反射性睁眼，偶有视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞咽等原始反射，有睡眠-觉醒周期，大小便失禁。持续植物状态（PVS）指颅脑外伤后植物状态持续12个月以上，其他原因持续在3个月以上。格拉斯哥昏迷评分(GCS)睁眼语言运动4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去脑状态)1-无反应格拉斯哥昏迷评分(GCS)昏迷程度判定昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；最低3分，分数越低则意识障碍越重。选择评判时最好的反应计分。运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。瞳孔大小眼震对称性直接对光反应眼球活动度间接对光反应瞳孔大小震直接对光反应眼球活动度间接对光反应瞳孔瞳孔大小在自然光线下，瞳孔直径为2～5mm，圆形，两侧等大、等圆。2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔散大。瞳孔缩小：两侧瞳孔针尖样缩小可见于脑桥出血、有机磷中毒或药物中毒（如镇静催眠药或吗啡等），一侧瞳孔缩小可见于霍纳综合征。瞳孔散大：两侧瞳孔散大和光反射消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类药物中毒，一侧瞳孔散大、固定可见于脑疝（动眼神经麻痹）。也可见于视神经病变失明。瞳孔对光反应瞳孔直接对光反射：瞳孔大小随光照强度而变化的反射。瞳孔间接对光反射：光照一侧瞳孔时，除被照瞳孔缩小外，同时未受光照侧瞳孔也缩小。直接、间接对光反射均受损为动眼神经病变；直接受损，间接存在为视神经病变。常见失语的临床特点及病变部位类型临床特点病变部位运动性失语典型的非流利型口语、额下回后部言语缺乏、言语缺失、电报样语言感觉性失语流利型口语，口语颞上回的后部理解严重障碍，语法完好有新语、错语等传导性失语复述不能、理解、表达完好缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维受损命名性失语命名不能颞中回后部或颞枕交界区完全性失语所有语言功能明显障碍大脑半球大范围病变失写能抄写，不能自发书写优势半球颞中回后部或写出的句子有遗漏错误失读不认识文字、语句、图画优势半球顶叶角回面神经瘫痪前者是中央前回下部或皮质延髓束受损，后者为面神经核及核以下周围神经受损肌力分级0级：完全瘫痪，肌肉无收缩1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床面上移位，不能抗重力抬起3级：肢体能抗重力而抬离床面，不能抗阻力4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差;5级：正常肌力肌张力肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力降低--检查肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围增大；见于周围神经、脊髓前角、小脑等病变。肌张力增高--检查肌肉僵硬，被动运动阻力增加，关节活动范围减小；折刀样增高（锥体束损害）铅管样增高（锥体外系损害）齿轮样增高感觉功能特殊感觉：视觉、听觉、味觉、嗅觉一般感觉浅感觉：痛觉、温度觉、触觉。深感觉：运动觉、位置觉、震动觉。复合感觉：实体觉、图形觉、两点辩别觉、定位觉、重量觉等感觉障碍的临床表现刺激性症状：感觉过敏感觉过度感觉异常感觉倒错疼痛抑制症状：完全性感觉缺失分离性感觉缺失病理征巴宾斯基征（Babinski征用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧，阳性反应为拇趾背屈，可伴其他足趾扇形分开。提示锥体束受损。病理征BabinskiOppenheimChaddockGordon脑膜刺激征脑膜或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使相应的肌肉发生痉挛产生的反应。包括颈强直、克匿格征、布鲁津斯基征。脑膜刺激征阳性可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿、颅内压增高者。颈强直颈强直：患者仰卧，检查者托住患者的枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强，被动屈颈受限。克匿格征患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角135O，为阳性。患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲为阳性。布鲁津斯基征案例分析护士小周对该患者进行护理体检时发现：患者处于睡眠状态，能唤醒，醒后能配合张嘴、握拳，言语不能，双瞳孔等大等圆3mm，对光反应灵敏，额纹对称，口角右歪，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上肢疼痛刺激无反应，左下肢能抬起。请问：该患者处于处于哪种意识状态？该患者属于哪种失语？该患者是中枢性面瘫还是周围性面瘫？该患者上下肢肌力分别是几级？主要内容神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估4异常状况的识别神经系统常见异常状况的识别颅内压增高脑疝呼吸功能不全血压异常体温异常尿潴留水电解质紊乱血糖异常……案例分析案例1患者入院第二天15时许，出现头痛、呕吐，烦躁不安、血压升高，假如你是当班护士，你考虑患者出现了什么情况？案例分析案例1患者入院第三天凌晨3时20分出现呼之无反应，血压进一步升高，脉搏减慢，呼吸不规则，瞳孔不等大，左侧上下肢肢体疼痛刺激无反应，小便失禁。请问：患者出现了什么情况？如何处理？脑疝枕骨大孔疝小脑幕切迹疝脑疝典型表现：意识障碍-昏迷病变侧瞳孔先缩小后扩大、光反射消失病变对侧偏身瘫痪，严重时双侧瘫痪呼吸节律异常（深大）,脉搏减慢,血压升高.去大脑强直.脑疝典型表现：颈枕部疼痛或颈肌强直呼吸抑制.缓慢或不规则意识清楚但烦躁不安四肢肌张力减低生命体征改变及急性颅内压增高表现案例2分析患者，女性，71岁，原有高血压病史6年，不规则服用降血压药。因突发言语障碍，右侧肢体麻木、无力8小时，经检查后考虑“脑梗塞”收住本科室，入院时意识清，运动性失语，体温36.8oC，脉搏72次/分，呼吸22次/分，血压106/78mmHg，右侧肢体肌力上肢Ⅲ级，下肢Ⅳ级，能在家人搀扶下上厕所。医嘱给予补液、扩容、抗血小板聚集、改善循环等治疗，6小时后，患者出现躁动不安，脉搏96次/分，呼吸23次/分，血压192/92mmHg，频繁排尿，每次排尿量少。请问：该患者为什么要给予扩容治疗？你认为患者烦躁的原因是什么？需要给患者使用镇静剂、降压药吗？案例3分析患者，男性，79岁，因反应迟钝，表情淡漠，行动不便1周，加重2天收住入院，入院时患者能正确回答医护人员提问，四肢肌力正常，护士小徐给予测量耳温、腋温体温均测不出，请大家帮小徐分析一下体温测不出可能原因有哪些？案例4分析患者女性，65岁，因“脑出血、糖尿病”收住，患者中午进食时，突然出现口唇、面色发绀，呼吸困难，血氧饱和度下降。请问患者可能出现了什么情况？3天后的后夜班护士小叶发现该患者面色苍白，全身大汗，反应迟钝，双上肢抖动，自觉全身乏力、头晕、目眩。请问患者可能是出现了什么情况？主要内容神经系统基础专科评估123疼痛的相关评估4神经系统常见的异常状况识别头痛的部位与疾病的可能关系头痛部位病因全头痛脑肿瘤、颅内出血、颅内感染、紧张性头痛、低颅压头痛偏侧头痛血管性偏头痛、鼻窦炎性头痛、耳源性头痛、牙源性头痛前头痛后颅窝肿瘤、小脑幕上肿瘤、鼻窦炎性头痛、丛集性头痛眼部高颅压性头痛、丛集性头痛、青光眼、一氧化碳中毒性头痛双颞部垂体瘤、蝶鞍附近肿瘤枕颈部蛛血、脑膜炎、后颅窝肿瘤、高颅压性头痛、高血压头痛、颈性头痛、肌挛缩性头痛疼痛的评估疼痛部位疼痛性质加剧或缓解疼痛的因素疼痛强度疼痛持续时间疼痛的影响疼痛伴随症状疼痛的分级及评估频率轻度疼痛（1-3分）：每日评估一次疼痛评分；中度疼痛（4-6分）：每班评估；重度疼痛（7-10分）：每小时评估，直至疼痛评分≤3分；评估的时间为静脉用药后15分钟内，肌肉注射及皮下注射后30分钟内，口服及肛门用药后1小时内；持续镇痛的患者，需至少每4小时评估1次。评估结果记录在护理记录单上。主诉疼痛程度分级法0级：无疼痛。I级(轻度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。Ⅱ级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。Ⅲ级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。数字疼痛评分法病人用0～10共11个数字来描述疼痛的程度，数字越大，疼痛程度越严重。面部表情量表法语言描述评分法将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用:容易解释病人容易理解，