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气胸的护理pneumothorax主讲人：张艾川指导老师：杨琳琳病例分析20床患者，耿士存，男，23岁，职员。主诉：突发胸痛、胸闷1月。现病史：患者1月前劳累后出现突发胸痛，为锐痛，剧烈活动或牵拉时胸痛明显，伴胸闷、憋喘，偶有咳嗽、晨起咳少量痰，无发热、盗汗、无心慌、头晕、耳鸣、无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐等不适。检查：行胸部X线检查显示左侧气胸什么是气胸？？？一、定义胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸（pneumothorax）。此时胸膜腔内压力升高，甚至负压变成正压，使肺脏压缩，静脉回心血流受阻，产生不同程度的肺、心功能障碍。二、病因胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：①肺泡与胸腔之间产生破口。②胸壁创伤产生与胸腔的交通。③胸腔内有产气的微生物。临床上主要见于前两种情况。三、分类气胸可分为自发性、外伤性、医源性三类自发性原发性发生在无基础肺疾病的健康人继发性发生在有基础肺疾病的患者。如慢性阻塞性肺疾病(COPD)外伤性胸壁的直接或间接损伤所致医源性由诊断和治疗操作所致。四、发病机制此处仅介绍自发性气胸：原发性气胸（特发性气胸）指肺部常规X线检查末发现明显病变者所发生的气胸。好发于30-40岁、体型瘦长男性。发病机制不清楚，认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致。继发性气胸：此病发生机制是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。常见COPD和肺结核，其次见于支气管哮喘、肺癌、肺囊性纤维化等。月经性气胸是因为胸膜上有异位子宫内膜，在月经期可以破裂而发生气胸。五、临床类型临床上根据胸膜破口的情况及发生气胸后对胸膜腔内压力的影响，将自发性气胸分为以下几种类型：（一）闭合性(单纯性)气胸（二）交通性(开放性)气胸（三）张力性(高压性)气胸五、临床类型各类气胸特点破裂口胸膜腔内压抽气后反应闭合性较小，接近和略大气压压力下降，不再复升可自行闭合交通性较大，±0厘米水柱抽气后呈负压，数日复升持续开放张力性单向活辧10厘米水柱抽气后呈负压，迅速复升六、临床表现（一）症状大多起病急骤，部分患者由诱因（持重物，屏气，剧烈体力运动等，也有睡眠中发生）导致胸痛突然发生，有針刺\刀割样感觉，持续时间短，可表现为：胸闷、呼吸困难、刺激性咳嗽，严重者表情紧张、胸闷、挣扎坐起、烦躁不安、冷汗、脉速、虚脱等。症状的轻重与气胸的类型、肺功能状态、年龄等因素都有关。典型症状：胸痛、呼吸困难、刺激性干咳危重症状：呼吸、循环衰竭（二）体征呼吸增快，发绀，气管向健侧移位，肋间隙饱满，患侧呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈鼓音。左侧气胸可出现心脏浊音界消失；右例气胸时，肝浊音界下移。听诊呼吸音明显减弱或消失，有液气胸时可闻胸内振水音。并发纵隔气肿可在左胸骨缘闻及与心跳一致的咔嗒音或高调金属音(Hamman征)。皮下气肿时有皮下握雪感。七、实验室及其他检查X线检查是诊断气胸的重要方法。气胸侧透亮度增加，无肺纹理，肺脏向肺门收缩，其边缘可见发线状阴影，如并发胸腔积液，可见液平面。根据X线检查还可判断肺压缩面积的大小。肺功能检查急性气胸者肺萎缩大于20%时，肺容量和肺活量减低，呈限制性通气障碍。血气分析可有不同程度低氧血症。八、诊断要点和鉴别诊断（一）诊断要点1、突然发生的胸痛、呼吸困难和刺激性干咳。2、有气胸的体征。3、X线检查显示胸腔积气和肺萎缩。（二）鉴别诊断气胸有时酷似其他心、肺疾患，应予鉴别。1.哮喘和阻塞性肺气肿2.急性心肌梗塞3.肺栓塞4.肺大疱5.其他如消化性溃疡穿孔、隔征、胸膜炎和肺癌等，有时因急起的胸痛、上腹痛和气急等，亦应注意与自发性气胸鉴别。九、治疗治疗目的：促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。治疗具体措施：内科保守、胸腔排气、外科手术。治疗原则：排气缓解症状、预防和治疗并发症、防止和减少复发1.保守治疗——休息、吸氧、去除病因及对症处理2.排气疗法（1）胸腔穿刺抽气——适于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能较好的闭合性气胸（2）胸腔闭式引流术——适于不稳定型气胸，气促明显，肺受重压，交通性和张力性气胸的反复发生气胸者3.化学性胸膜固定术——适于拒绝手术或不能耐受手术者4.手术治疗——经内科治疗无效的气胸经胸腔镜，行开放性手术十、常见的护理诊断与护理目标（一）常见的护理诊断1、疼痛与胸膜摩擦、胸腔闭式引流术有关。2、低效性呼吸型态与肺的顺应性下降、疼痛、缺氧、焦虑有关。3、活动无耐力与疼痛、活动受限有关。4、睡眠型态紊乱与疼痛、焦虑、胸腔闭式引流置管有关。（二）护理目标疼痛减轻或消失；自觉气急改善,发绀消失；劳动能力得到改善，生活能自理；情绪稳定，能安静入睡。十一、护理措施（一）病情观察（二）生活护理（三）用药护理（四）对症护理（五）心理护理1、观察病人生命体征和神志，密切注意呼吸频率、深度的改变及有无呼吸困难的表现；必要时进行动脉血气分析，以便掌握病情的动态变化。2、嘱病人绝对卧床休息，少讲话，减少肺活动，有利于破裂口的愈合和气体吸收；保持病房安静，保证病人充足的休息时间，协助采取有利于呼吸的体位，如抬高床头，半坐位或端坐位等，避免一切增加胸腔内压的活动，如屏气、咳嗽等。3、根据病情给予适当的止咳药物，但痰液粘稠量多或慢性呼吸衰竭伴二氧化碳潴留者禁用中枢性镇咳剂，如可待因糖浆。按医嘱给予止痛药，及时观察疗效和可能出现的副作用，如果疼痛不缓解或疼痛的性质发生改变时，及时与医师联系并有效地处理。4、协助医师做好各种检查前的准备和配合工作，如胸腔穿刺术等，必要时准备胸腔内抽气或胸腔闭式引流物品，并做好配合工作，使肺尽早复张，减轻呼吸困难症状。病人疼痛剧烈时，遵医嘱给予止痛剂。5、告诉病人有关气胸的一般知识，如气胸的诱因，治疗的基本方法等，以消除病人的紧张心理，以避免过度紧张而加剧疼痛。教会病人自我放松技巧，如缓慢地深呼吸，听音乐、广播或看书看报，以分散注意力，减轻疼痛。十二、并发症及其处理复发性气胸：30%的复发率脓气胸：由金黄色葡萄球菌。厌菌引起的坏死性肺炎、干酪性肺炎可并发脓气胸。病情多危重，常有支气管胸膜瘘形成。血气胸：外伤性，胸膜粘连带内的血管被裂断。纵隔气肿和皮下气肿；高压气胸抽气或安装闭式引流后，可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿。高压的气体进入肺间质，循血管鞘，经肺门进入纵隔。纵隔气体又可沿着筋膜而进入颈部皮下组织以及胸腹部皮下。复发性气胸：胸膜修补术、药物胸膜粘连。脓气胸：积极抗感染、充分引流、手术。血气胸：抽气排液、输血、手术结扎出血血管。纵隔气肿与皮下气肿：吸氧、胸骨上窝穿刺或切开排气。