中西医结合治疗骨质疏松性骨折

中西医结合治疗骨质疏松性骨折的进展海安新瑞慈医院傅西军骨质疏松症(osteoporosis,OP)是最常见的骨髓疾病，是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。OP可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。2001年美国国立卫生研究院(NIH)指出，骨质疏松症是以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病,骨强度涵盖骨量和骨质量两大要素。一、骨质疏松症的定义祖国医学并无“骨质疏松症”概念，而属“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”等范畴，病变在骨，其本在肾，病因以肾虚为主，与肝、脾、瘀等密切相关，证属本虚标实。OP是一种与增龄相关的骨骼疾病,随着年龄增长发病率增高。研究表明,2016年中国60岁以上的老年人骨质疏松症患病率为36%,其中男性为23%,女性为49%,这说明OP已成为我国面临的重要公共卫生问题。OP最严重的后果是骨质疏松性骨折。OP分为原发性和继发性两大类原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松症(包括青少年型)。二、OP分类绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5-10年内；老年骨质疏松症一般指70岁以后发生的骨质疏松；特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。骨质疏松性骨折系患者在日常生活中，受到轻微外力或通常不会引起骨折的外力时发生的骨折，亦称脆性骨折(fragilityfracture)。骨质疏松性骨折(或称脆性骨折)指受到轻微创伤伤或日常活动中即发生的骨折，是OP的严重后果。三、骨质疏松性骨折的定义骨质疏松性骨折不同于普通的创伤性骨折，其发生与骨密度(boneminemldensity，BMD)减少、骨微细结构破坏、骨质量下降等全身骨骼病理性改变密切相关骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端等，其中最常见的是椎体骨折（骨质疏松性椎体压缩性骨折、OVCF）四、骨质疏松性骨折的现状骨质疏松性骨折发生率随增龄上升，65岁以上人群发生率最高；1992—2006年中国北京地区，85岁以上人群髋部骨折男性增加了近4倍，女性增加了近5倍2013年国际骨质疏松基金会(IOF)报告：全球每3秒钟就发生l例骨质疏松性骨折，约50%女性和20%男性在50岁后会遭遇初次骨质疏松性骨折，初次骨质疏松性骨折患者有50％将会发生再次骨质疏松性骨折。骨质疏松性骨折可引起疼痛和致残，使患者生活质量显著下降；髋部和椎体骨质疏松性骨折可降低患者预期寿命；长期卧床的髋部骨质疏松性骨折高龄患者，6—12个月病死率高达20％～30％，永久性致残率超过50％。绝经后骨质疏松性骨折患者有42％一56％从未接受抗骨质疏松治疗，当发生骨折后，接受抗骨质疏松治疗的患者亦不足20％一方面，骨科医师对骨质疏松性骨折重视程度严重不足，欧洲多中心调查数据显示：对初次骨质疏松性骨折患者进行骨密度检测的骨科医师不足10％，75％的骨科医师对骨质疏松症基本概念认识不足1、病史、症状和体征有骨质疏松性骨折史或轻微外伤史。可出现疼痛、肿胀、功能障碍等症状，畸形、骨擦感（音）、异常活动等体征，也有患者骨折后缺乏上述典型表现。椎体压缩性骨折，可致身高变矮或驼背畸形五、骨质疏松性骨折的诊断2、影像学检查1）普通X线检查：第一，摄片应包括损伤部位上、下邻近关节，髋部骨折应包括双侧髋关节。第二，除有骨折征象外，还有骨质疏松的表现。第三，椎体压缩骨折时，有楔形变或“双凹征”，部分可表现为椎体内“真空征”、假关节形成。CT检查：第一，移位复杂的髋部、踝部、肱骨近端骨折，需应用ＣＴ和（或）三维成像。第二，为明确关节内或关节周围骨折、椎管内压迫情况等，可考虑ＣＴ检查。ＭＲＩ检查：第一，可诊断隐匿性骨折。第二，可判断骨折是否愈合，未愈合的骨折Ｔ１ＷＩ为低信号、Ｔ２ＷＩ为高或等信号，抑脂序列呈高信号。骨扫描（ＳＰＥＣＴ／ＥＣＴ）：适于不能行ＭＲＩ检查的患者，有助于判断疼痛责任椎体。拟诊为骨质疏松性骨折的患者在条件允许时可行骨密度检查，也可在术后进行。双能X线吸收法（DXA）测定:T值≥-1.0SD属正常:-2.5SDT值-1.0SD为骨量低下或骨量减少；T值≤-2.5SD为骨质疏松症；伴有一处或多处非暴力性骨折为严重骨质疏松症。3、骨密度检查常规术前检查，必要时检查血钙磷、24h尿钙、25(OH)VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。根据病情需要，有条件者可检测骨转换生化标志物（包括骨形成和骨吸收指标）4、实验室检查骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、Ⅰ型前胶原Ｃ端肽(P1CP)和N端肽(P1NP)；骨吸收指标包括晨空腹尿钙／肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽和Ｎ端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及Ⅰ型胶原交联C-末端肽（CTX），Ⅰ型胶原交联N-未端肽（NTX）等；国际骨质疏松基金会（IOF）推荐首选Ⅰ型原胶原N-端前肽和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽这两项指标；低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显增加；骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标，一般治疗后３个月即可见明显变化。。骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检查和（或）骨密度检查、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性肾病-矿物质骨病等多种疾病鉴别！主要危险因素包括：(1)过度瘦弱或肥胖；(2)长期服用某些药物，如糖皮质激素、抗凝剂、利尿剂、安眠药、抗惊厥药及影响神经系统类药物等；(3)维生素D缺乏；(4)既往有骨质疏松性骨折史；(5)酗酒；(6)长期吸烟；(7)早期绝经；(8)骨质疏松家族史等六、骨质疏松性骨折危险因素下列因素与骨质疏松性骨折存在相关性：(1)长期卧床或缺乏体育运动；(2)频繁跌倒；(3)某些先天性或遗传性骨病；(4)吸收不良病史；(5)患有3种以上慢性疾病；(6)低钙摄入；(7)绝经后铁蓄积；(8)高盐摄入。骨质疏松性骨折治疗原则：复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗。骨质疏松性骨折治疗目标可分为两个部分：近期目标是改善临床症状、减少并发症，远期目标是促进骨折愈合、功能康复、预防再骨折。七、骨质疏松性骨折围手术期干预的临床思维骨质疏松性骨折治疗应强调个性化，在综合评估患者全身状况、骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度后选择手术或非手术治疗；骨质疏松性骨折复位和固定应尽可能简单有效，注重功能恢复；采用内固定时应充分考虑骨质量差、骨愈合能力弱等特点，仔细选择适宜的内植物、专有固定技术、内植物固定强化技术，必要时应采用白体骨、异体骨、生物材料(骨水泥、硫酸钙)等物质充填骨缺损骨质疏松性骨折采用外固定术治疗时，应评估骨折部位软组织状况，采用轻便有效、对功能康复影响小的外固定方法骨质疏松性骨折患者有开放手术适应证时，应尽快评估患者全身及骨骼状况，尽可能早期实施手术；对高龄骨质疏松性髋部骨折患者，不推荐术前骨牵引；正在应用抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)治疗的患者不推荐延迟手术；全身麻醉或椎管内麻醉对预后影响无差异；应用预防静脉血栓治疗可有效降低深静脉血栓（DVT）、肺栓塞(PE)的发生；对营养状况较差患者尽早给予营养支持以降低术后病死率。骨质疏松性骨折围手术期疼痛干预：骨质疏松性骨折术前和术后会出现明显疼痛，缓解疼痛十分重要，应尽早使用非甾体类药物(NSAIDs)，建议选用选择性环氧化酶2(COX一2)抑制剂；或降钙素(鲑鱼降钙素、依降钙素)治疗；镇痛效果不满意时可使用阿片类药物，部分患者可应用多模式镇痛方法骨质疏松性骨折围手术期急性骨丢失干预：骨质疏松患者骨折后即刻发生急性骨丢失，而制动将进一步加剧急性骨丢失。应尽早使用降钙素治疗以缓解疼痛、减少急性骨丢失骨质疏松性骨折围手术期功能训练：骨质疏松性骨折固定满意后，应指导并鼓励患者积极开展早期功能锻练，避免术后骨量进一步丢失；术后早期平卧位时，可积极开展肢体肌肉等长收缩、关节被动活动；手术创伤反应减轻时，可在镇痛措施下增加肢体活动量；对于椎体骨折固定稳定、髋部骨折固定稳定患者，在医生指导下，借助器具尽早开展短时间站立训练，逐步开展短时间行走训练；术后早期物理治疗可减缓肢体因制动所致的骨量丢失基础治疗：钙剂和维生素D是骨质疏松性骨折治疗的基础用药，钙剂联合维生素D应用对治疗骨质疏松、促进骨折愈合十分必要。八、骨质疏松性骨折围手术期抗骨质疏松治疗药物选择钙剂补充可改善骨矿化、减缓骨量丢失；钙剂选择应注重元素钙含量，骨折后推荐元素钙补充剂量为1000mg／d。维生素D可促进钙在肠道吸收，有利于骨基质矿化、抑制骨吸收，减少再骨折发生；维生素D补充剂量推荐800IU／d另外，使用活性维生素D(骨化三醇、阿法骨化醇)可能增加肌力、改善平衡能力、降低跌倒风险、减少再骨折发生1、双膦酸盐：双膦酸盐具有抑制破骨细胞介导的骨吸收功能、降低骨转换率、间接增加骨量的作用。口服双膦酸盐和静脉使用双膦酸盐均可显著降低绝经后骨质疏松再骨折风险主要包括阿仑膦酸钠、唑来膦酸、利塞膦酸钠、伊班膦酸钠、依替膦酸二钠和氯膦酸二钠等抗骨质疏松药物治疗骨质疏松性骨折后应用双膦酸盐时应明确患者肾功能状态，血清肾小球肌酐清除率(CCR)低于35mL／min时，不建议应用；应用双膦酸盐时联合“钙剂+维生素D”治疗，可提高疗效、降低药物不良反应发生率；75岁以上女性骨质疏松性骨折后，如没有BMD检测结果，可推荐应用口服双膦酸盐；骨质疏松性骨折患者如有以下情况：需要平卧者、口服用药依从性较差者、有反流性食管炎或食管疾病者、口服用药胃肠道反应较大者，推荐选择静脉双膦酸盐治疗2、激素和选择性雌激素受体调节剂：雌激素和选择性雌激素受体调节剂(SERMs、例如雷洛昔芬等）具有抑制骨转换、阻止骨量丢失、改善BMD的作用。绝经后骨质疏松性骨折患者，雌激素水平低且伴有更年期症状时，推荐在专科医生指导下个性化应用雌激素或SERMs，但不推荐在骨折急性期使用此类药物。3、甲状旁腺激素类似物：重组人体甲状旁腺激素片段1-34(rhPTHl-34，例如特立帕肽)具有促进骨形成、改善骨重建作用，可有效增加腰椎BMD，降低椎体和非椎体再骨折风险。有下列情况推荐应用PTHl—34：绝经后骨质疏松多发性骨折、双膦酸盐治疗后仍发生骨质疏松性骨折；严重骨质疏松骨折(T值一3．0)或多发骨质疏松骨折患者推荐使用甲状旁腺素类似物4、维生素K：维生素K（例如四烯甲萘醌）具有促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量作用。维生素K2(45mg/d)联合钙剂和维生素D应用，可降低骨质疏松性再骨折风险5、中药制剂：中医中药在治疗骨质疏松及其骨折方面已有广泛的应用，含有人工虎骨粉、骨碎补总黄酮、淫羊藿苷等成分的中成药在治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折、骨质疏松性股骨粗隆间骨折和骨质疏松性肱骨外科颈骨折时，有缓解疼痛、缩短骨折愈合时间和改善BMD等临床疗效骨质疏松的中医分型及其主次症OP是需要长期规范化管理的慢性疾病，临床治疗中应遵循药食同源、动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作、长期坚持的原则，结合患者具体情况，给予个体化的中西医结合多模式诊疗1.健康教育：通过讲座、宣传册、电话访问、支持团队及网站等途径，向患者解释OP的发生机制和疾病转归，指导患者管理生活方式、运动习惯和情绪心态。（一）基础干预2.中医养生：中医养生是古人根据我国国民体质和独特饮食、环境等总结而来。基于中医“顺应四时，起居有常，劳逸适度，饮食有节，房事有度，调畅情志，形神共养，动静适宜”的养生原则，OP患者应作息规律、动静结合，视个体情况进行太极、五禽戏、八段锦等健身活动，同时根据其寒、热、虚、实的体质特点，食用相宜、适量的食物、药茶，并保持心情舒畅，使人体阴阳平衡、气血畅通，达到防治和延缓OP发