第二章-精神疾病的基本知识

第二章精神疾病的基本知识郑州大学第一附属医院郝以辉重点难点重点：所有精神症状的分类、概念和判别难点：精神症状的鉴别错觉与幻觉内感性不适与内脏性幻觉机能性幻觉与反射性幻觉强迫思维与强制思维思维贫乏与思维迟缓情绪低落与情感淡漠情感高涨与欣快第一节精神疾病的病因学一、生物学因素（一）遗传因素家系研究表明，精神分裂症、心境障碍、儿童孤独症、神经性厌食症、儿童多动症、焦虑症、Alzheimer病等精神疾病，都具有明显的家族聚集性精神疾病遗传度较高多基因遗传模式(二）感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等因素这类因素可能通过影响个体早期的神经系统发育，导致成年以后精神疾病的发生二、心理社会因素（一）精神应激因素精神应激通常是指生活中某些事件引起个体精神紧张和感到难于应付而造成的心理压力精神应激与精神疾病的关系：前者可以是后者直接的致病作用，如天灾人祸可能引起心因性精神障碍；其次只是诱发因素，如精神分裂症二、心理社会因素（二）社会因素自然环境、社会环境、移民等均可能诱发精神疾病文化背景的影响，恐缩症多见于东南亚国家；冰神附体见于日本冲绳岛、蒙古的比伦奇、加拿大等国家和地区。农村的精神分裂症病人，妄想与幻觉的内容常与迷信等内容有关；来自城市的病人，则常与高科技内容有关二、心理社会因素（三）个性因素病前的性格特征与精神疾病的发生密切相关精神分裂症的病人病前多具有分裂样性格（孤僻少语冷淡敏感）具有强迫性格的人，如做事犹豫不决，按部就班，追求完美，事后反复检查，穷思竭虑，易患强迫症第二节精神疾病的诊断分类学目录一、疾病分类学的目的和意义二、精神障碍的诊断标准三、精神障碍的等级诊断四、精神障碍的分类系统一、目的和意义目的：是把种类繁多的不同疾病按各自的特点和从属关系，划分为类、种、型，以便归成系统意义：促进相互交流、合理的治疗与预防及预测疾病的转归二、诊断标准诊断标准是将疾病的症状按照不同的组合，以条理化形式列出的一种标准化条目二、诊断标准诊断标准包括内涵标准和排除标准内涵标准又包括症状学、病情严重程度、功能损害、病期、特定亚型、病因学等指标，其中症状学指标是最基本的，又分必备症状和伴随症状排除标准即鉴别诊断三、等级诊断按疾病症状严重性的金字塔排列方式分主次，从顶到底为：器质性障碍、精神分裂症、情感障碍、神经症、人格障碍如果符合等级较高的标准，就不要诊断等级较低的障碍按当前急需处理、治疗的疾病情况分主次：如某病人同时存在情感障碍和人格障碍，而前者已缓解，则人格障碍上升为主要诊断四、精神障碍分类系统WHO《疾病及有关健康问题的国际分类》第10版（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems，ICD-10）美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,DSM-5）第三节精神疾病的症状学目录一、概述精神症状的定义精神症状的特点精神症状的影响因素症状学的临床意义目录二、认知障碍（一）感知觉及其障碍（二）思维障碍（三）注意及注意障碍（四）记忆及记忆障碍（五）智能及智能障碍（六）定向力障碍（七）意识障碍（八）自知力目录三、情感障碍（一）情感性质的改变（二）情感稳定性障碍（三）情感协调性障碍四、意志行为障碍（一）意志障碍（二）动作和行为障碍一、概述症状学的定义研究精神症状及其产生机制的学科称之为精神障碍的症状学，又称精神病理学症状学的特点症状的出现不受病人意识的控制症状一旦出现，难以通过转移令其消失症状的内容与周围客观环境不相称症状会给病人带来不同程度的社会功能损害一、概述精神症状的影响因素个体因素：如性别、年龄、文化程度、躯体状况以及人格特征环境因素：如个人的生活经历、目前的社会地位、文化背景等一、概述精神症状是精神疾病的临床诊断基础症状学的训练和修养是精神科医生的基本功精神药理学的发展要求对药物疗效进行临床评价，需要对临床症状做客观地对比描述和观察精神疾病的近代检查方法的标准化和评定量表的应用，也需要以描述性症状做为依据症状学的临床意义(一）感知觉及其障碍感觉（sensation）定义：指人脑对客观事物的个别属性的反映（如形状、颜色、重量、气味）认知障碍感觉过敏：对外界一般强度的刺激的感受性增加。如对一般生活中的声音、光线刺激感到刺耳、刺眼，对普通的气味感到特别刺鼻难闻等。这类症状多见于神经症的病人。知障碍1.感觉障碍二、认知障碍感觉障碍的形式认感觉减退对外界一般强度的刺激的感受性减低。如病人对强烈的疼痛或者难以忍受的气味仅有轻微感受，甚至对外界的刺激不产生任何感觉。多见于器质性精神障碍、抑郁状态、木僵状态等情况内感性不适身体内部产生各种不舒适的或难以忍受的异样感觉（挤压、虫爬样等），病人对此种感觉难以用言语准确描述。多见于精神分裂症、抑郁状态、器质性精神障碍、躯体形式障碍等二、认知障碍(一）感知觉及其障碍2.知觉障碍知觉（perception）：指当前直接作用于感觉器官的客观事物的整体属性在人脑中的反映知觉障碍错觉（illusion）：对客观事物歪曲的知觉，即把实际存在的事物错误的感知为与实际完全不相符的事物。如杯弓蛇影、草木皆兵等就是错觉的生动表现。常见于器质性精神障碍、焦虑症和正常人幻觉（hallucination）：虚幻的知觉，即没有相应的客观刺激作用于人的感觉器官而出现的虚幻的知觉体验(一）感知觉及其障碍二、认知障碍幻觉分类：按涉及的感觉器官不同分为幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触、内脏性幻觉等；按幻觉体验的来源可分为真性幻觉和假性幻觉幻听：指听觉器官在没有受到现实刺激的情况下体验到的虚幻的知觉体验，是精神分裂症最为常见的幻觉。有原始性幻听和言语性幻听，后者又有命令性幻听、评论性幻听和争议性幻听等，都是精神分裂症的特征性症状幻视：多在意识清晰度下降的情况下出现，如谵妄状态。可伴有相应的恐惧、焦虑等情绪及相应的行为表现。意识清晰下的幻视多见于精神分裂症(一）感知觉及其障碍二、认知障碍幻嗅：病人可以感受到现实中并不存在的事物所产生的难闻气味，如感受到腐烂食品、尸体、粪便或化学药品的气味。多见于颞叶损害，如颞叶外伤、颞叶癫痫所致的精神障碍，也常见于精神分裂症幻味：病人感受到食物中有某种特殊味道，因而拒食，常幻嗅同时存在。多见于精神分裂症幻触：多见于可卡因中毒所引起的周身麻木感、刀刺感、触电感、虫爬感等，常与被害妄想一起存在。也较多见于精神分裂症、器质性精神障碍、躯体形式障碍等(一）感知觉及其障碍二、认知障碍内脏性幻觉：病人能清楚地描述到自己某一器官或躯体内部结构存在扭转、穿孔、断裂感受，常与疑病妄想、虚无妄想结合在一起。多见于精神分裂症、抑郁症等真性幻觉：病人感知的幻觉形象与真实事物完全相同，幻觉表象清晰生动，存在于外在空间，通过自己的感官感受到假性幻觉：病人所感受到的幻觉表象不够清晰、不够鲜明生动且不完整，存在于主观空间，病人常描述此种幻觉是自己脑子内的，不需要通过感觉器官就能感受得到。多见于精神分裂症(一）感知觉及其障碍二、认知障碍定义指对客观事物的本质属性或整体能正确认识，但是对该事物的个别属性发生错误感知。多见于精神分裂症、癫痫所致精神障碍、抑郁症等(一）感知觉及其障碍二、认知障碍3.感知综合障碍视物变形症（metamorphopsia），病人感到周围的人或物体在大小、形状、体积等发生了变化，如视物显大症、视物显小症和视物变形症时间感知综合障碍，对时间的快慢出现的不正确的知觉体验空间感知综合障碍，病人感到周围事物的距离发生了改变，如感觉桌子距离自己很近，将水杯放在桌上时却掉在地上运动感知综合障碍，对外界物体运动或静止状态的歪曲知觉体验，感到运动的物体静止了，静止的物体快速运动，如舞台表演人员僵住了非真实感，感觉周围环境，包括人和事物都变得不真实分类(一）感知觉及其障碍二、认知障碍（二）思维障碍概念：思维是人脑对客观事物间接的概括的反映，是人类特有的认识活动的最高形式思维障碍分类思维联想障碍思维逻辑障碍思维内容障碍二、认知障碍1.联想障碍概念：指联想的速度、数量、结果、表示形式发生障碍分类思维速度和量的异常：思维奔逸、思维迟缓、思维贫乏联想连贯性异常：思维松弛、思维破裂、思维不连贯联想途径异常：病理性赘述、思维中断联想形式的障碍：持续言语、刻板言语、重复言语、模仿言语思维自主性异常：思维插入、强制性思维、强迫思维二、认知障碍（二）思维障碍概念病人体验伴随症状多发疾病思维奔逸联想的速度加快，内容增多脑子就象抹了油的机器，转得太快了出现随境转移、音联、意联及心境高涨、意志活动过多等躁狂发作思维迟缓联想的速度减慢、主题转换减慢脑子就象没抹油的机器，转不过来了出现言语动作反应迟缓、心境低落等抑郁发作思维贫乏联想的内容减少脑子空空的，没什么可想的，也没什么可说的常表现出对提问回答“没有”、“嗯”等简短词语精神分裂症（1）思维速度和量的异常二、认知障碍（二）思维障碍（2）联想连贯性异常思维松弛：病人意识清晰，但思维内容散漫、缺乏主题，对问题的叙述不够中肯，也不切题，联想内容之间缺乏一定的逻辑关系，对其言语的主题及用意也不易理解，使人感到交谈困难。多见于精神分裂症二、认知障碍（二）思维障碍思维破裂：病人在意识清晰的情况下，概念之间联想断裂，缺乏内在意义上的连贯与逻辑，单独语句在结构与文法上正确，但语句之间缺乏内在意义上的联系，使人无法理解用意。多见于精神分裂症严重时可见言语支离破碎，甚至个别词语之间也缺乏联系，成了“词语的杂拌”思维不连贯：在意识障碍的背景上出现破裂性思维的表现，但是言语上更为杂乱，语句片断，毫无主题。多见于器质性精神障碍二、认知障碍（二）思维障碍（3）联想途径异常病理性赘述：是指思维过程中抓不住主要问题，不厌其烦地作不必要的累赘的细节描述病人不按医生要求作简要的概括性回答，固执地按照自己的思维过程赘述下去，给人一种谈话内容“啰唆”“无主题”“东扯西拉”的印象与思维破裂不同的是病人最终还是会回到主题最多见于癫痫所致精神障碍思维中断（思维阻滞）：思维过程突然停顿，感到脑子一片空白，表现说话突然停顿，片刻又重复说话。多见于精神分裂症二、认知障碍（二）思维障碍（4）联想形式障碍内容举例持续言语思维活动在某一概念上停滞不前，用第一个问题的答案回答后面所有的问题。多见于精神分裂症如问：你多大了？答：18岁；问：你住在哪里：答：18岁；问：你干什么工作：答：18岁刻板言语思维在原地踏步，概念转换困难，并且脑中概念相对较少，表现机械地、刻板的重复一些没有意义的词或句子。多见于精神分裂症“叶子落了”“叶子落了”“叶子落了”……二、认知障碍（二）思维障碍内容举例重复言语思维展开的灵活性受损害，表现说话时多次重复一句话的最末几个字或词。多见于癫痫所致精神障碍或器质性精神障碍。器质性精神障碍我已经吃过了，吃过了，吃过了，吃过了……模仿言语刻板地模仿周围人的言语。多见于精神分裂症紧张型医生：你叫什么？病人：你叫什么？医生：家是哪里？病人：家是哪里？二、认知障碍（二）思维障碍（5）思维自主性异常思维被强加（思维插入）：病人认为头脑中有某种思想不是自己的，是在思考过程中别人通过种种方法强加于他的，即脑子里插入了别人的思想（有别于强制性思维）二、认知障碍（二）思维障碍思维云集（强制性思维）：是指思维不受病人意愿的支配，强制性大量涌现在脑中强迫观念（强迫性思维）：脑中反复不自觉地出现同一内容的思维，病人明知此观念没有必要，也没有任何实际意义，但是总是挥之不去，并有明显的压抑此观念的产生，因此常痛苦不堪，可伴有仪式动作来减轻内心痛苦。多见于强迫症二、认知障碍（二）思维障碍2.思维逻辑障碍病理性象征性思维：概念转换，将一个简单的具体概念与抽象概念混淆，不经病人的解释，别人无法理解。如某个病人走路一