核心制度与医疗安全

耿晓剑2021年6月17日2020年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告•2020年伴随着新冠疫情的到来，全国医疗机构及其医务人员奋勇逆行成为抗击疫情的主力军，他们获得了前所未有的关注。天使逆行者抗疫英雄•但这一年里人民法院审理的医疗损害责任纠纷案件却并没有减少。一、案件数量2020年全国医疗损害责任纠纷案件总计为18670件，比2019年案件数量增加了约3%。二、审判程序2020年一审审结的医疗损害责任纠纷案件有13255件，经二审审结的医疗损害责任纠纷案件有4160件，进入再审程序的有1255件，此外，还有执行案件1068件。相比2019年，2020年一审审结的医疗损害责任纠纷案件量增加了5%。三、法院层级四、文书类型五、涉案标的额六、地域分布2020年医疗损害责任纠纷案件数量排在前五位的是山东省、河南省、辽宁省、江苏省和安徽省，案件量均超过1000件。二审案件争议领域2020年医疗损害责任纠纷案件二审判决共3096件二审案件被告类型二审案件科室分布二审案件二审上诉情况二审争议焦点二审判决情况二审案件医方责任比例二审案件败诉率分析二审案件医方败诉原因患方败诉原因病历问题对医方责任认定的影响鉴定类型鉴定意见的处理2020年涉及鉴定的二审案件中，当事人对鉴定意见存在异议的案件有1662件，其中当事人对鉴定意见提出异议，被法院直接驳回的案件有762件，占比46%，驳回理由主要是“未提交相反证据证实鉴定意见存在错误”核心制度与医疗安全之核心制度与医疗安全之案例一介绍•李某，10月7日5时因“持续性胸痛一小时”至苏州某医院就诊。医生对其进行体格检查、急诊心电图、血常规等检查。心电图提示ST-T、T波改变。•心内科会诊初步诊断：不排除急性冠脉综合征•给予替格瑞洛180mg、阿司匹林300mg、瑞舒伐他汀钙10mg口服等治疗。•之后，李某疼痛无好转，医院进行CT检查（全主动脉），诊断为主动脉夹层AtanfordA型，建议李某转院。•上午9时，李某转入苏大附一院治疗，后又于下午转上海复旦大学附属中山医院。•由于李某服用了抗凝药物，上海中山医院没能够进行急诊手术治疗，而是采取保守治疗。•10月9日，李某突然血压下降，呼之不应，经抢救生命体征无法维持，心包大量积液，于当日9时死亡。•李某的家属认为，首诊医院诊断及治疗均存在过错，诉至法院。•家属要求医院承担75%的责任，赔偿75万元。司法鉴定•某司法鉴定所受法院委托，作出司法鉴定意见书：•该院处理过程基本符合临床规范，但存在临床经验不足、观察不细的问题。虽然根据入院时的症状及检查，急性冠脉综合征不能排除，但确诊的依据尚不充分，在没有完全排除主动脉夹层的诊断时，即给予替格瑞洛180mg等药物欠妥，服药时机选择欠佳。•该过错与损害后果之间有无因果关系？•鉴定表明，虽未进行尸体解剖，确切的病理死亡原因无法明确，但结合各因素分析，李某临床死亡原因为主动脉夹层破裂出血并发失血性休克。“患者经过CT检查明确诊断为主动脉夹层（AtanfordA型）后，先后转院两次，均由于被告医方的过错，使其没能急诊手术治疗，在保守治疗中因主动脉夹层破裂于10月9日上午突然血压下降，经抢救生命体征无法维持，当日死亡。”•可以认定医方的过错与李某的死亡之间存在因果关系。医院承担死亡的主要因素还是轻微因素？•鉴定表明，主动脉夹层A型本身病情凶险，死亡率极高，而李某本身的病情更是极度凶险，死亡率更高。同时，该类疾病的手术本身也存在极高的风险，成功率难以保证。所以，李某的死亡根本原因系自身疾病所致。•考虑到虽然李某死亡的根本原因系自身疾病所致，但被告在未明确排除主动脉夹层的情况下，给其使用了主动脉夹层禁用的抗凝抗栓药物，导致李某在药效期内无法进行主动脉夹层手术，医方的过错导致其丧失了可能存在的极低手术成功机会，对其死亡从法律上分析有一定的参与作用。•结论为：•被告某医院对李某的诊疗行为存在过错，与李某死亡之间存在因果关系，原因力大小为轻微因素。法院判决•江苏省苏州市虎丘区人民法院依法判决，本案中，被告医院对患者的诊疗行为属于造成其死亡的“轻微因素”，故在轻微因素范围内酌定25%的比例（类案一般5%至15%不等）计算赔偿数额，共计25万元。•后被告医院提起上诉，被苏州市中级人民法院终审驳回，维持原判。核心制度与医疗安全之案例二介绍•患者倪某某，男，1952年5月11日出生。•2015年2月27日，患者因“间断恶心、呕吐2月余”到北京大学第一医院消化科住院诊治。有长期喜饮酒史40年，外院检查肝酶轻度升高。•入院诊断：恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外，慢性浅表性胃炎，甲状腺功能亢进症，银屑病。•由于患者为中老年男性，以间断恶心、呕吐、呃逆为主要表现，检查肝酶升高不明显，且戒酒后患者肝酶较前未见改善，故主治医生考虑酒精性肝病难以完全解释患者症状，遂进一步完善相关检查。•入院后患者恶心呕吐症状无改善，管床医生给予（肠内营养混悬液）营养泵持续鼻饲。•即3月2号上午，患者仍有恶心呕吐症状，同时伴有明显口臭，腹胀便秘，继续予能全力营养泵持续鼻饲，口泰含漱液漱口用，口泰含漱液漱口后仍有明显难闻口臭，口服乳果糖口服溶液后有大便一次，量少。•3月2日22时45分，患者开始持续发热，38℃至39℃，并间断伴有寒战。入院后第4天•3月3日•17时30分，患者诉恶心，呕吐淡黄色胃内容物一次，伴中上腹痛，予胃复安肌注•18时30分仍有持续性腹痛。考虑患者腹痛持续、强烈，给予强痛定肌注缓解疼痛，•19时00分诉排便困难，遂予开塞露对症处理，后排出少量水样便，无便血。•19时20分，值班医生给予阿托品0.5mg肌注，患者腹痛未减轻。•20时19分，值班医生给予盐酸布桂嗪100mg肌注，患者疼痛缓解，•22时50分，出现畏寒、持续寒战，且仍有腹痛，但较前无明显加重。值班医生通知二线。•二线医生考虑腹腔感染可能性大，予美平（注射用美罗培南）抗感染，•22时55分床旁超声检查，提示腹腔高度胀气。经询问，患者称今日有排气，腹部查体腹软，无明显反跳痛•23时00分予胃肠减压处理。•24时00分，患者寒战停止，复测体温40.5℃，腹软，中腹部压痛阳性，胃肠减压无明显引流物。患者诉仍有腹痛入院后第5天入院后第6天•，3月4日•04时00分患者仍有腹痛伴寒战，体温39.5℃，腹部压痛明显，可疑肌紧张，肠鸣音1～2次。联系外科急会诊•04时08分外科医生建议完善上腹部CT。•但此时，医院CT室已关机，等待CT室值班人员从别处赶往CT室开机后。•6时00分做完CT检查。•6时30分，腹部CT检查考虑坏死性小肠炎，伴肠系膜静脉、肝内门脉积气可能大，继发小肠梗阻。•外科医生建议立即行急诊手术。•7时30分，患者进入手术室时已经意识不清。术中探查见腹腔内大量脓性腹水，回肠末端肠管坏死，呈紫黑色，无穿孔、破裂，局部肠系膜水肿，并扭转约360度，考虑为小肠系膜扭转致肠缺血坏死，遂在距坏死肠管边缘远、近端约10cm切断小肠，远断端距回盲部约10cm，共切除肠管长度约为200cm。•术后患者一度昏迷，未能苏醒，后意识逐渐恢复，于2015年3月31日出院，期间共住院32天，为此患者支付医疗费17万余元。•此后，又陆续进行治疗，花费数几万元。•出院时确诊为•继发型肾上腺皮质功能减退•小肠系膜扭转致肠缺血坏死患者出院后，其女儿按相关规定调取了全部病历，经过查阅病历，认为医院存在以下违反规章制度的问题：（其女儿为北京另外一家大三甲医院的职员）1、违反值班交接班制度；(...)2、违反诊疗常规；(医院在没有查明腹痛原因情况下给予盐酸布桂嗪，存在过错。(...)3、违反严重病人抢救制度；(...)4、违反三级医院影像科评审制度及危急值班报告制度；(...)5、违反三级医师查房制度；(...)6、违反疑难病例讨论制度；(病历中没有疑难病例讨论)7、违反医患沟通制度。(...)8、违反会诊制度。(3月2日有明显腹胀，3月3日17时30分有明显腹痛，直到3月4日凌晨4时才请外科急会诊，延误诊治)•患方认为，医院存在诊断失误，患者入院初步诊断为酒精性肝病，并按酒精性肝病治疗，出院时确诊为继发型肾上腺皮质功能减退，应认定医院误诊，具有过错。入院后第4天开始出现高热、寒战，且持续不缓解，入院后第5天出现腹痛，经治疗后腹痛未缓解，入院第5天晚上22时50分，患者出现双手沉陷青紫色等症状，此时患者已经开始出现休克表现，后患者又出现腹腔感染症状，入院第6天凌晨4时左右，患者病情已经十分危重，此时才请外科会诊并做CT检查，直到7时30分，患者才进入手术室，此时已经意识不清。整个病程中，患者早期就开始出现“肠扭转”的临床表现，但医院从一开始对患者的病情缺乏正确的认识，没有及时进行会诊、没有进行疑难病例讨论，一再延误患者病情直至患者发生“肠坏死”，违反了诊疗规范。•患方认为，由于医院的上述医疗过错，造成患者小肠大面积切除的严重后果，虽经多家医院治疗，但至今未能痊愈，也给日后的治疗造成障碍。•患者出院后，家属找医院沟通协商多次未果，遂于2018年1月31日向北京市西城区人民法院提起诉讼，患者女儿作为诉讼代理人全程参与了诉讼。•患方认为，医院在给患者诊疗期间存在严重的医疗过错，造成患者器官功能损害及患上多种疾病的严重后果，应承担赔偿责任，要求北京大学第一医院赔偿患者损失共计78万余元。《司法鉴定意见书》•关于诊疗行为的评价•酒精性肝病的诊断：医方入院时考虑“恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外”，系入院之初医方根据患者主诉、病史等情况作出的初步诊断，非确诊为“酒精性肝病”。所以医方入院诊断“恶心、呕吐原因待查，酒精性肝病不除外”符合诊疗规范。•关于延误诊断：患者经手术探查发现“小肠系膜扭转致肠缺血坏死”。肠梗阻的典型症状为腹痛、腹胀、呕吐和停止排便排气。根据送检病历记载，患者起始症状和体征不典型，部分体征出现较晚，且后续没有呕吐和排便排气的追踪记录，给诊断和鉴定带来一定的困难。但患者急性起病并病情持续加重，虽然医方（消化内科）非专业科室，但对于病情的发展没有给予充分的评估和查找病因，没有进行疑难病例讨论，同时会诊不及时，客观上导致了诊断的延误，存在过错。•盐酸布桂嗪的使用：盐酸布桂嗪为速效镇痛药，对于镇痛药的使用应慎重，因为疼痛的缓解可能会掩盖病情，不利于正确诊断。但是镇痛药虽然可以缓解疼痛的症状，却不会掩盖相应的体征，所以在临床实践中，存在有经验的临床医师对于疼痛强烈的患者在密切观察病情下给予镇痛药的做法。•CT检查不及时：事发当晚医方CT室是否存在如患方所述的关机、无人值班的情形不属于本鉴定范围。但如前所述，医方确系存在延误诊断的情形；如CT因故不能使用，急诊行X光检查对于肠梗阻同样具有诊断意义。•关于因果关系的分析•肠扭转是闭襻性肠梗阻加绞窄性肠梗阻，是肠梗阻中病情凶险的一类，发病急促，发展迅速，起病时腹痛剧烈且无间歇期，早期即可出现休克，短时间内可发生肠绞窄、坏死。因此，早期手术可能降低死亡率或减少肠坏死的范围，但并不意味着可以确保避免肠段的坏死。故综合分析，医方的医疗过错应属于轻微因素。•司法鉴定最终结论为：•1、医院对患者的诊疗行为存在过错，与损害后果之间存在一定程度的因果关系，属轻微因素；•2、患者小肠切除属九级伤残；•3、建议护理期为60日。法院判决•法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。•本案中，根据鉴定意见书载明的鉴定意见，医院对患者病情的发展没有给予充分的评估和查找病因，该患者急性起病且病情持续加重，经处理后未能达到预期疗效，医方没有组织“疑难病例讨论”以尽早明确诊断或完善诊疗方案。•同时，会诊不及时，客观上导致了诊断的延误，并且CT检查不及时，诊疗行为存在过错，同时考虑疾病本身特点，与损害后果之间存在一定程度的因果关系，故医疗过错的参与度属轻微因素。•2018年10月31日，北京市西城区人民法院作出判决：北京大学第一医院对患者的损害后果按照20%比例承担侵权责任，赔偿患者医疗费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计15万余元。核心制度与医疗