多重耐药菌预防控制与抗菌药物合理使用

国家医院感染质量管理与控制中心多重耐药菌预防控制与抗菌药物合理使用感.动中国基层医院感染防控培训项目系列课程之国家医院感染质量管理与控制中心内容提要一多重耐药菌预防与控制3多重耐药菌是如何产生的？2定义和判定标准1流行病学和危害4如何防控多重耐药菌感染二抗菌药物的合理使用国家医院感染质量管理与控制中心形势严峻：“老牌”耐药菌居高不下数据源于Chinet国家医院感染质量管理与控制中心新威胁：肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率剧增2017CHINET报告国家医院感染质量管理与控制中心危害高耐药率，导致治疗失败：极易产生泛耐药菌，即对所有抗菌药物均耐药。如CRAB多除头孢哌酮/舒巴坦外的所有药物耐药，几乎无药可用显著延长患者住院日：如某院CRAB感染/定植为：40.37天，MRSA感染/定植为：54.95天，全院平均10.58天显著增加患者的死亡率：研究显示CRAB引起的血流感染28天生存率为66.17%，而敏感的鲍曼不动杆菌28天生存率为96.95%（中国感染控制杂志,2015,14(10):668-671）导致医疗纠纷CRAB：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌国家医院感染质量管理与控制中心今天不采取行动，明天就无药可用国家医院感染质量管理与控制中心多耐防控不仅仅感控的问题需要多部门联合推动国家医院感染质量管理与控制中心什么是多重耐药菌？定义是什么？多重耐药MDR：对三类或三类以上抗菌药物耐药（掌握）泛耐药XDR：对除了1~2类抗菌药物之外的所有其他抗菌药物种类均耐药全耐药PDR：对所有抗菌药物种类均耐药多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识.2015非多重耐药菌多重耐药菌泛耐药全耐药国家医院感染质量管理与控制中心一些疑问1什么是一类？青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类均为单独一类如何定义为对一类抗菌药物耐药？对一类抗菌药物中任何一种抗菌药物耐药定义为对该类抗菌药物耐药ClinicalMicrobiologyandInfection.DOI:10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义国家医院感染质量管理与控制中心一些疑问2耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？仅指获得性耐药如嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南天然耐药包括中介中介是指处于耐药和敏感之间的状态，某些菌株可以通过提高剂量（如β-内酰胺类药物）被抑制，或在药物生理性浓集的部位（如尿液）被抑制国家医院感染质量管理与控制中心常见的多重耐药菌有哪些？如何判断？常见多重耐药菌判断标准及常见病原体耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）对苯唑西林耐药或头孢西丁筛选实验阳性耐万古霉素肠球菌（VRE）对万古霉素耐药，常见的是耐万古霉素的粪肠球菌和屎肠球菌耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）对亚胺培南或美罗培南或厄他培南耐药，或产碳青霉烯酶。常见病原体为耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌和耐碳青霉烯的大肠埃希菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CR-AB）对亚胺培南或美罗培南或厄他培南耐药耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CR-PA)对亚胺培南或美罗培南或厄他培南耐药多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）国家医院感染质量管理与控制中心抗菌药物种类抗菌药物品种氨基糖苷类庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂替卡西林-克拉维酸哌拉西林-他唑巴坦抗假单胞菌头孢菌素头孢他啶头孢吡肟头孢哌酮单环类氨曲南抗假单胞菌碳青霉烯类亚胺培南美洛培南厄它培南磷酸类磷霉素多粘菌素类多粘菌素E多粘菌素B喹诺酮类环丙沙星左氧沙星报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果李春辉等.中国感染控制杂志.2014；3(1):62-64国家医院感染质量管理与控制中心细菌耐药是如何产生的？机制一：诱导突变原来菌群里面没有耐药性，通过抗菌药物作用后，产生了耐药比如：喹诺酮类药物（左氧氟沙星、诺氟沙星）等国家医院感染质量管理与控制中心机制二——耐药是筛选出来的菌群中存在着少量耐药菌株药物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:792-800给予抗菌治疗后，因为敏感菌株的相继死亡，耐药菌株被选择出来在治疗过程中耐药成为临床表现耐药菌株在过去曾是敏感的菌落中生长例如：亚胺培南国家医院感染质量管理与控制中心为什么多重耐药菌难以控制？1.环境污染广泛2.患者隐匿携带，定植后发病时间长，难以早期被发现3.感控措施执行不到位：手卫生、环境物表清洁消毒、隔离4.碳青霉烯等抗菌药物的过度使用5.患者在医院间转移，但缺乏联防联控的机制国家医院感染质量管理与控制中心环境污染广泛国家医院感染质量管理与控制中心容易被污染的物表温度计输液泵和支架氧气流量表呼吸机控制面板/旋钮生命监测仪面板/旋钮血压计袖带听诊器电脑键盘、鼠标电话呼叫按钮床头桌床上托盘电视遥控器床上用台灯床边便桶床架和控制器国家医院感染质量管理与控制中心基层会遇到多重耐药菌患者吗？会双向转诊：从上级医疗机构转诊至本院的患者，特别是在上级医疗机构的ICU中长时间治疗的患者本院治疗过程中，发生耐药菌感染社区感染国家医院感染质量管理与控制中心防+控措施集束化措施，没有魔术子弹隔离环境物表清洁消毒手卫生加快患者周转减少、简化各类操作和治疗减少不必要抗菌药物使用主动筛查、早隔离国家医院感染质量管理与控制中心控制的前提——早发现（1）发现感染征象，及时送检开展目标监测多重耐药菌检出率多重耐药医院感染致病菌分离绝对数多重耐药菌医院感染发生率多重耐药菌感染例次发生率千日多重耐药菌医院感染例次发生率千日多重耐药菌定植例次发生率国家医院感染质量管理与控制中心控制的前提——早发现（2）主动筛查人群：针对高危人群，如ICU患者出现暴发时目标菌鼻腔拭子筛查MRSA直肠拭子或大便筛查CRE、CRAB或产ESBLs细菌等国家医院感染质量管理与控制中心遇到多重耐药菌感染患者怎么办？案例：患者***于4月16日因为重症胰腺炎治疗缓解后从上级医院转入，转入前在上级医院ICU住院12天，并于4月10日时分离到耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌。转入时患者已经停机拔管，但入本院时双肺可闻及湿罗音、发热T39℃、血常规：WBC13000•如何处置患者？•应采取哪些防控措施？国家医院感染质量管理与控制中心WHO：医疗机构CRE、CRPsA、CRAB防控指南2个卫生•手卫生•环境卫生2个隔离•接触预防•患者隔离2个监测•患者监测•环境监测多模式策略+监督反馈（流行病学上有关联时）国家医院感染质量管理与控制中心病人感染/定植耐药菌环境表面医务人员的手敏感病人隔离手卫生清洁、消毒国家医院感染质量管理与控制中心措施1.控制感染源（接触隔离）适当安置人员管理PPE限制转运诊疗用品国家医院感染质量管理与控制中心如何安置患者？将MDRO病人安置在单间感染相同MDRO的病人可集中安置限制病人的活动范围其周围尽可能不放置开放气道或有大面积创面患者减少转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境表面的污染国家医院感染质量管理与控制中心国家医院感染质量管理与控制中心将病人隔离到一个角落28关键是要尽可能想办法去调整国家医院感染质量管理与控制中心广泛使用隔离标识病人床头，腕带，病历首页，电子病历预览页，医生预览页，放射检查页2021/7/22Page29国家医院感染质量管理与控制中心多久解除隔离？对于多重耐药菌感染者：临床症状缓解或治愈《医院隔离技术规范》WS/T311-2009关于定植：未达成共识国家医院感染质量管理与控制中心接触MDRO时，正确使用PPE手套接触MDRO感染/定植患者时可戴手套若接触该患者伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应戴橡胶/乳胶手套隔离衣有大面积接触（如翻身、换药时伤口最大径≥5cm等）有侵入性操作（除外采血、静脉/肌肉/皮下注射、安置留置针等）时宜穿隔离衣国家医院感染质量管理与控制中心措施2:切断传播途径加强手卫生（医务人员、工勤人员、患者家属）强化环境物表的清洁消毒医疗器械专人专用或一用一消毒实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行监督各项措施的依从性国家医院感染质量管理与控制中心（1）多措施并举，提高手卫生依从性要点参考国内外手卫生指南推动手卫生手卫生的依从性和使用速干手消毒液的频率取决于产品放置的位置和产品的有效性监督手卫生的依从性非常重要系统改变教育培训评估反馈提醒安全文化国家医院感染质量管理与控制中心（1）多措施并举，提高手卫生依从性Lancet2000;356:1307–12•依从性：1994年47.6%上升至1997年66.2%•医院感染的发生率从1994年的16.9%下降至1998年的9.9%•MRSA传播率从2.16例/万患者日降低至0.93例/万患者日国家医院感染质量管理与控制中心（2）强化环境的清洁和消毒国家医院感染质量管理与控制中心病原体在环境中的存活时间Adaptedfrom:KramerA,etal.Howlongdonosocomialpathogenspersistoninanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;16(6):130.Usedwithpermission.病原体存活时间不动杆菌属3天-5月艰难梭菌5月大肠埃希菌1.5小时-16月肠球菌5天-4月流感病毒1-2天诺如病毒8小时-7天金黄色葡萄球菌7天-7月国家医院感染质量管理与控制中心高频接触的物体表面，是高度危险的！国家医院感染质量管理与控制中心强化环境控制措施对医疗仪器或设备（如听诊器、血压计）专人专用，用后立即消毒隔离病房的物表、环境须每4h清洁消毒1次有大量血液、体液污染时立即用有效氯2000~5000mg/L溶液喷洒消毒，作用30分钟后立即清洁病人出院时进行终末消毒——不仅仅是床单元消毒机当流行病学显示目标MDRO的传播与环境储源相关时，应进行环境采样，如物体表面，共用医疗设备当上述的措施未能达到减少环境储源的目的时，应腾空病床单元进行环境评估和加强清洁国家医院感染质量管理与控制中心一般医疗器械如听诊器、体温表或血压计等专人专用。不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后经过清洁和消毒（使用有效氯500mg/L消毒液）。（3）物品专用或一用一消毒国家医院感染质量管理与控制中心（4）监督、反馈各种措施的依从性手卫生依从性清洁消毒的依从性隔离的依从性个人防护用品使用的依从性。。。。。。国家医院感染质量管理与控制中心荧光法产色平板培养ATP检测法让依从性能看得见国家医院感染质量管理与控制中心措施3：保护易感者避免将多重耐药菌感染/定植患者与开放性气道患者、大面积创伤患者、免疫缺陷患者（HIV、血液病患者等）安置在一起国家医院感染质量管理与控制中心其他措施1：普遍去定植洗必泰擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染优势洗必泰衣服降低皮肤细菌的定植常规去定植降低了环境污染，减少病原体相互传播的机会在入ICU即开展去定植治疗，避免根据筛查结果才去定植治疗引起的延误国家医院感染质量管理与控制中心其他措施2：筛查环境中的污染情况要点流行病学上有指向时，可以考虑开展环境中MDRO的检测在暴发时开展环境筛查培养有针对性的采集环境标本：如CRPsA暴发时，最容易受到污染的是水和水系统，主要包括水池和水龙头国家医院感染质量管理与控制中心其他措施3：改进教育培训的方式改变理念：感控不仅仅是保障患者安全、也是保障们我们和我们家人的健康改变方式：多举例子，让受培训者感觉跟自己相关时间形式人群内容国家医院感染质量管理与控制中心重点：采取多模式防控策略手卫生监测接触预防隔离清洁消毒监督检查各项措施的依从性国家医院感染质量管理与控制中心第二部分：抗菌药物合理使用国家医院