12.心身问题20170508

第十一章临床心身问题主要内容第一节医学临床心身问题概述第二节心身疾病概述第三节若干临床疾病的心身问题约瑟夫·布雷迪健康透支过劳死屡见不鲜北京职业病防治研究所连续3年调查结果显示，目前我国白领约有70％处于亚健康状态，而在高血压人群中，约20％是35岁以下白领。年轻时拿命换钱、年老时拿钱换命……案例第一节医学临床心身问题概述一、临床疾病的心身问题描述(一)临床疾病的心理行为致病因素九大死因：感染、吸烟、饮食、酗酒、毒物、暴力、性行为、开车超速和滥用药物。卫生部(1999)：肿瘤、脑血管病和心脏病。2002年成人肥胖率、高血压、糖尿病患病率。现代疾病观强调疾病的多元性和身心交互作用，从生物－心理－社会医学模式认识疾病的发生、发展，全方位探讨发病机制，关注疾病所致的患者心理社会问题。社会学：家庭，社会，人际关系。心理学：行为危险因素，情绪，认知和人格。生物学：基因，解剖，生理，微生物，毒素。图11-1生物心理社会医学模式的疾病观心理行为致病因素一、临床疾病的心身问题描述(二)临床疾病的心身作用类型(1)心理因素直接引起躯体变化。(2)心理因素影响躯体：危险因素、保护因素。(3)心理与躯体变化相伴出现：如溃疡病与抑郁。(4)躯体疾病伴随心理症状：癌症病人。(5)躯体疾病过程结束后遗留的心理问题。一、临床疾病的心身问题描述(二)临床疾病的心身作用类型以生物因素和心理社会因素影响的程度划分临床疾病的种类：躯体疾病、心身疾病(或心身障碍)、神经症和精神病。(图11—2)心身疾病定位示意图心身疾病（广义）心身障碍心身疾病躯体疾病精神病神经症生物因素心理社会因素1.人群的心身疾病患病率：10％～60％，1／3病人患有心身疾病。2.各科发病率科别就诊人数心身疾病患者数百分数（%）位次内分泌科574375.41心血管科784760.32呼吸科181055.63综合内科2798630.84妇科531630.25皮肤科62316626.76合计110836833.2心身疾病流调数据(三)临床疾病导致的心理行为问题身心障碍：由临床疾病引起的心理异常反应或心理障碍。(1)躯体疾病对病人感知的影响。(2)躯体疾病引起病人的心理反应。(3)躯体疾病作用于神经系统而影响心理活动。(4)躯体疾病对病人生活质量的影响。一、临床疾病的心身问题描述二、心身相关观念对临床疾病防治的意义(1)推动医学模式向生物心理社会模式的转变。(2)提高医疗水平：提高应对能力，促进病人康复。(3)改善病人的生活质量：改善病人的感受，调节情绪。(4)降低治疗费用：缩短病程，降低复发的可能。(5)有利于临床科学研究：建立科学的防病治疗体系。心身疾病(psychosomaticdiseases)是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍。心身疾病又称为心理生理疾病。心身障碍(psychosomaticdisorders)＝心身疾病第二节心身疾病概述心身疾病(psychosomaticdiseases)狭义概念心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病。广义概念心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯体器质性疾病和功能性障碍。身心疾病是因人的机体发生了生理变化而引发了个体心理、行为上的变化，例如老年性痴呆、经期精神紧张、更年期综合征等。心身疾病≠身心疾病（一）心身医学和心身疾病心身医学的传统观念传统中医：“形神合一论”、《黄帝内经》中的“五情致病”认为，怒伤肝、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾、喜伤心。早期西方医学：“体液平衡论”哲学领域→宗教神学→心身同一论→心身疾病了解什么样的人得的病，比了解一个人得了什么样的病重要得多。——希波克拉底（一）心身医学和心身疾病心身医学(psychosomaticmedicine)广义概念：主要是研究人类在健康和疾病中的生物学、心理学和社会学等因素的相互关系。狭义概念：研究心身疾病的病因、病理、诊断和防治，阐述心理社会因素在疾病的发生、发展和防治过程中所起的作用。（二）心身疾病概念的演变DSM-I（1952）：心身疾病DSM-Ⅱ（1968）：心理生理性植物神经与内脏反应由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状DSM-Ⅲ（1980）：心理因素影响的躯体状况由心理因素引起的躯体症状，心身有时间相关躯体有器质性变化或明确的病理性过程不符合躯体疾病及神经症的诊断DSM-Ⅳ:心理因素影响的医学情况指具不良影响的心理或行为因素造成的医学疾患（二）心身疾病概念的演变ICD-10:神经症性、应激相关的躯体形式障碍(F4);伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征(F5)及其它分类中.中国的精神疾病分类(CCMD系统)无→心身疾病→与心理因素有关的生理障碍（分类5）、神经症及与心理因素有关的精神障碍（分类4）美国学者亚历山大——神圣七病(holyseven)溃疡病溃疡性结肠炎甲亢局限性结肠炎类风湿性关节炎原发性高血压支气管哮喘（三）心身疾病的范围（三）心身疾病的范围消化系统胃、十二指肠溃疡，溃疡性结肠炎，神经性厌食，肥胖病，神经性多饮，神经性呕吐，功能性消化不良心血管系统原发性高血压病，冠心病，心律失常，神经性心绞痛，低血压病，心脏神经症呼吸系统支气管哮喘，过度换气综合征，神经性咳嗽，功能性胸痛皮肤神经性皮炎，荨麻疹，瘙痒症，湿疹，斑秃，银屑病，多汗症内分泌代谢性甲状腺功能亢进、突眼性甲状腺肿，糖尿病，精神性烦渴，肥胖症神经系统肌紧张性头痛，偏头痛，抽搐，书写痉挛，痉挛性斜颈，自主神经功能失调泌尿及骨骼肌肉系统遗尿，阳痿，激惹性膀胱炎；月经紊乱，经前紧张症；类风湿关节炎，肌痛，颈臂综合征，腰背部肌肉疼痛其它—妇科，儿科，外科，口腔科（四）心身疾病流行病学特点心身疾病在女性更多见：男:女=２∶３发病率城市高于农村脑力劳动者高于体力劳动者工业化的社会高于工业不发达的社会更年期发病率高65岁以上及15岁以下人群患病率较低（五）心身疾病相关危险因素1、心理因素与心身疾病心理因素主要通过情绪起作用消极的情绪对疾病起不良的作用丧失感威胁感和不安全感等心理刺激最易致病。居丧第一年死亡率12％（对照组为1％）中年丧偶者患病比率比对照组高。2、人格特征与心身疾病A型行为的主要特征时间紧迫感、无端敌意、过度竞争A型行为的人冠心病、高血压发生率较高C型行为的主要特征压抑内蕴、怒而不发、抑郁焦虑、克制姑息等C型行为的人癌症发生率比非C型行为者高3倍以上。3、行为类型与心身疾病吸烟与冠心病和癌症的死亡率增高有关。酗酒易引起肝硬化和各种癌症。多食行为引起的肥胖与糖尿病、胆囊炎和高血压有关。孤僻少言、消极离群的性格与自杀、肿瘤发病有关。4、社会因素与心身疾病生活在简单、安定的原始社会中的人们血压偏低，且不随年龄的增加而明显增高（20项研究结果总结）二战列宁格勒高血压的患病率从战前4％上升到64％噪音大的工业环境溃疡病发病率比安静环境高5倍。5、生物躯体因素与心身疾病个体有不同的生物学特质，在相同应激源的作用下，会有易感性的差异。6、述情障碍与心身疾病述情障碍(alexithmia)：又译为情感难言症或情绪表达不能，目前被认为是心身疾病的易感因素。特征：缺乏用言语描述情感的能力，缺乏想象力及实用主义的思维方式述情障碍者由于难以区分情绪与躯体的障碍而以各种躯体不适来表达二、心身疾病的发病机制心理动力学理论心理生理学理论行为学习理论综合机制心理动力理论重视潜意识心理冲突在心身疾病发生中的作用，认为个体特异的潜意识特征决定了心理冲突引起特定的心身疾病。未解决的心理冲突身体器官的脆弱易感倾向植物神经系统的过度活动性心理生理学理论侧重于说明发病机制，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。心理神经中介途径心理神经内分泌途径心理神经免疫学途径慢性心理紧张条件下的溃疡病发生精神紧张压力植物神经功能紊乱交感神经兴奋副交感神经兴奋胃的防御能力下降:胃粘液的分泌被抑制胃粘膜上皮细胞的损伤修复能力下降溃疡发生垂体前叶分泌增加皮质醇损害因素增强:胃酸分泌增加胃蛋白酶原分泌增加发病机制—学习理论条件反射式学习—哮喘儿童行为学习理论—某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应社会学习理论—观察学习和模仿综合机制心理社会刺激物传入大脑大脑加工处理和储存，使现实刺激转换成抽象观念大脑皮质联合区的信息加工联合区与边缘系统联络，将信息转化为的内脏活动，通过与运动前区联络，构成随意行动传出。传出信息触发应激系统引起生理反应激素释放引发神经—内分泌—免疫的整体变化。心身疾病的发生薄弱环节由遗传和环境因素决定，机体适应应激需求的能量耗竭以后，就会产生心身疾病。三、心身疾病诊断与防治原则诊断要点疾病的发生包括心理社会因素，明确其与躯体症状的时间关系躯体疾病有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化排除神经症或精神病心身疾病的诊断程序病史采集---需注意收集心理社会方面的材料体格检查---心理行为反应方式心理行为检查---社会心理因素的性质内容综合分析心身疾病的治疗原则心理干预目标消除心理社会刺激因素消除心理学病因消除生物学症状心、身同治原则----具体情况具体分析心身医学治疗的五个阶段第一阶段建立治疗的信赖关系和自觉的治疗动机充分听取病史,生活史及临床检查使患者充分理解社会人际关系与医患关系的不同并认识理解所患疾病,激发治疗的欲望和动机第二阶段从STRESS状态下解脱,获得安定与症状消失的体会缓解STRESS状态,以至脱离学习自我调节的方法(自律训练法.气功.瑜伽等)帮助患者内心感情的表达(面谈时的倾听和理解,作业疗法等)第三阶段帮助患者对心身相关致病的理解重建临床症状发生前的人际观和行动方式了解心理刺激的判别,改变心理防卫的方式(交流分析疗法,精神分析疗法,行为疗法等)第四阶段学习掌握新的适应模式修改偏差的认知方式改变对人与社会生活的态度掌握符合自己的适应模式第五阶段治疗和治疗关系告一段落治疗效果的确认治疗间隔的延长,定期服药或中止是否能实现自我情绪的控制对症治疗心身疾病的预防同时兼顾心、身两方面，而且应及早做起。具体的预防工作：心理素质有弱点：应及早通过心理指导健全其人格；有明显行为问题：用心理行为技术予以指导矫正；生活存在应激源：及时调整，减少或消除心理刺激；情绪危机的正常人：应及时进行心理疏导。第一、二节主要内容心身医学概述心身疾病的概念、特点及范围心身疾病的流行病学特点心身疾病的危险因素相关理论与发病机制心身疾病的诊断和防治疗原则第三节若干临床疾病的心身问题一、心血管疾病心身问题(一)冠心病案例中国每年心脏病猝死约50万2007年6月23日，著名相声演员侯耀文突发心脏病猝死，享年59岁。2006年12月20日，著名相声表演艺术家马季先生因心脏骤停不幸去世。2005年8月18日，喜剧小品演员高秀敏在家中突发心源性猝死去世。2005年7月，出演毛泽东的特型演员古月突发心肌梗死去世，终年68岁。2004年4月19日：全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波在凌晨死于心脏病突发，终年60岁。2004年4月8日晚，爱立信(中国)有限公司总裁杨迈由于心脏骤停在北京突然辞世，终年54岁。2001年5月19日，长期工作劳累的著名喜剧作家梁左，因心脏病突发在家中去世，终年44岁。1997年4月11日，著名作家王小波因心脏病猝死，终年45岁。……冠心病的心理社会病因A型行为个性情绪状态：焦虑、抑郁、恐惧等生活方式应激性生活事件低社会支持低社会经济状况工作应激婚姻家庭应激：夫妻关系不佳、离婚丧偶等A型行为的特点时间匆忙感：时间紧迫、做事快、急躁强迫自己和他人完成更多工作，时间总不够用对任何等待、延迟或中断不耐烦难以处于放松状态紧张急迫的精神运动性面部症候：肌肉紧张、眉头