内科学消化性溃疡2021

第四章消化性溃疡定义消化性溃疡(pepticulcer)指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸／胃蛋白酶的消化而造成的溃疡，可发生于食管、胃及十二指肠，也可发生于胃—空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel憩室内。胃溃疡(Gastriculcer，GU)十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。HPNSAIDs[流行病学]国外资料,10％人一生中患过消化性溃疡。好发于男性男女溃疡发病率比;DU4.4～6.8:1GU为.3.6～4.7：1在消化性溃疡中，DU比GU多胃癌高发区GU多于DU。DU见于青壮年，而GU则多见于中老年消化性溃疡中老年人的比率增高[病因和发病机制]平衡学说：防御和修复机制：粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。侵袭因素：胃酸、蛋白酶、微生物、胆盐、酒精、药物和其他有害物质侵袭因素增强，DU防御／修复因素减弱，GU两者兼之消化性溃疡是由多种病因所致的异质性疾病，即患者之间的病因、发病机制可能并不相同，只是临床表现相似而已。(一)、幽门螺杆菌感染消化性溃疡的主要病因1.临床观察证据（1）消化性溃疡患者H．pylori感染率高DU患者HP感染率为90％一100％GU患者HP为80％一90％（2）HP感染PU危险性高10年15%-20%HP感染者发生消化性溃疡(3)根除H．Pylori可促进溃疡愈合根除H．Pylori：高疗效抗H．pylori方案治疗2周，随后不再给予抗溃疡治疗，疗程结束后4周复查HP，HP阴性为根除HP溃疡愈合率高于PPI治疗者难治性溃疡(refractoryulcer)：在有效根除HP治疗后，得到痊愈（4）根除HP后溃疡复发降低：用常规抗酸分泌剂治疗后愈合的溃疡，停药后溃疡的年复发率为50％～70％。根除HP溃疡年复发率降至5％以下，从而使绝大多数溃疡患者得到彻底治愈。2.HP感染致溃疡的机制改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡HP毒力因子，在胃型粘膜(胃和有胃化生的十二指肠)定植，诱发局部炎症和免疫反应，损害局部粘膜的防御／修复机制HP感染可增加胃泌素(gastnn)和胃酸的分泌，增强了侵袭因素这两方面的协同作用造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成（1）损害局部粘膜防御/修复HP的毒素空泡毒素A蛋白酶尿素酶--氨粘液酶—H脂多糖磷脂酶（2）增加侵袭因素H．pylori感染可引起高胃泌素血症①HP感染引起的炎症和组织损伤使胃窦粘膜中D细胞数量减少，影响生长抑素(somatostatln)产生，使后者对G细胞释放胃泌素的抑制作用减弱②H．pylori尿素酶水解尿素产生的氨使局部粘膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放胃泌素的反馈抑制（3）HP感染引起消化性溃疡机制假说“漏屋顶”假说:(hypothesisofleakingroof）GU把胃粘膜屏障比喻为“屋顶”保护其下方粘膜组织免受胃酸(“雨”)的损伤。当粘膜受HP损害时(形成“漏屋顶”)，就会造成“泥浆水”(H反弥散)，导致粘膜损伤和溃疡形成六因素假说:胃酸／胃蛋白酶、胃化生DU(Gastricmetaplasia)、十二指肠炎、H．pylori感染高胃泌素血症、碳酸氢盐分泌减少（二）非甾体类抗炎药对胃十二指肠粘膜具有损伤作用1阿司匹林以及其他NSAID最为显著。2长期摄入NSAID可诱发消化性溃疡、妨碍溃疡愈合、增加溃疡复发率和出血、穿孔等并发症的发生率。3由于摄人NSAlD后接触胃粘膜的时间较十二指肠长，因而与GU的关系更为密切。溃疡发生的危险性除与服用的NSAID种类、剂量大小和疗程长短有关外，还可能与患者年龄(60岁)、既往溃疡病史和并发症史、H．pylori感染、吸烟、同时应用抗凝药物、肾上腺皮质激素等因素有关。NSAID损伤胃十二指肠粘膜的机制1直接局部作用：阿司匹林和绝大多数NSAlD在pH2．0的胃液中呈非离子状态，可透过细胞膜弥散入粘膜细胞内；细胞内高浓度NSAID产生毒性作用损伤细胞膜，增加氢离子反弥散，进一步损伤粘膜细胞，使更多的药物进入细胞内，从而造成恶性循环。2系统作用：经肠外途径给药也可引起胃溃疡NSAID的系统作用与其抑制环氧合酶(cyclooxygenase，COX)，使胃肠道粘膜中具有细胞保护作用的内源性前列腺素(PG)，特别是PGE1、PGE2及PGI2合成减少，从而削弱胃十二指肠粘膜对胃酸／胃蛋白酶的防御作用。服用合成的PGE，类似物米索前列醇(misoprost01)可预防NSAID引发的溃疡（三）胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸／胃蛋白酶自身消化所致胃酸：无酸的情况下罕有溃疡抑制胃酸分泌的药物促进溃疡愈合胃酸的存在是溃疡发生的决定因素胃蛋白酶(pepsin)：主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它能降解蛋白质分子，所以对粘膜有侵袭作用。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，这是因为不但胃蛋白酶原激活需要盐酸，而且胃蛋白酶活性是pH依赖的，当胃液pH增加到4以上时，胃蛋白酶就失去活性。DU患者平均基础酸排量(basalacidoutput，BAO)和五肽胃泌素等刺激后的最大酸排量(maximalacidoutputMAO)常大于正常人，MAO低于10mmol／h者甚少GU患者基础和刺激后的胃酸排出量多属正常或甚至低于正常，仅发生于幽门前区或伴有DU者的GU患者的胃酸排出量可高于正常。。DU患者胃酸分泌增多①壁细胞总数增多：胃酸分泌量与壁细胞总数相平行，DU患者的平均PCM可达正常人之1.5—2倍。壁细胞数量增加可能受遗传因素影响和(或)是高胃泌素血症(如在胃泌素瘤、H．priori感染)长期刺激的结果。②壁细胞对刺激物敏感性增强：DU患者对食物或五肽胃泌素刺激后的胃酸分泌反应多大于正常人。③胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷：正常人胃窦部G细胞分泌胃泌素的功能受到胃液pH负反馈调节，当胃窦pH降至2.5以下时，G细胞分泌胃泌素的功能就受到抑制。④迷走神经张力增高：迷走神经释放乙酰胆碱，后者兼有直接刺激壁细胞分泌盐酸和刺激G细胞分泌胃泌素的作用。（四）其他危险因素1.吸烟增加胃酸胃蛋白酶的分泌降低防御因素吸烟吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高，吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。吸烟增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力和影响胃粘膜前列腺素合成2.遗传因素消化性溃疡的家庭群集现象究竟是遗传因素还是环境因素起主要作用1:HP在家庭内人—人之间传播。2:高胃蛋白酶原血症I和家族性高胃泌素血症，在根除HP后大多可恢复正常，提示H．priori感染而不是遗传起主要作用。3:O型血者发生DU的危险性较其他血型者高,O型血者易得DU还是与HP感染有关。5.胃十二指肠运动异常快：部分DU患者的胃排空比正常人快，特别是液体排空。胃液体排空加快使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易遭损伤。慢：部分GU患者存在胃运动障碍，表现为胃排空延缓和十二指肠—胃反流。胃运动障碍本身不大可能是GU的原发病因，但可加重HP感染或NSAID摄人对胃粘膜的损伤。3.应激和心理因素急性应激可引起应激性溃疡长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控。4.饮食酒、浓茶、咖啡和某些饮料能刺激胃酸分泌，摄入后易产生消化不良症状。必需脂肪酸摄入增多与消化性溃疡发病率下降相关。高盐饮食被认为可增加GU发生的危险性，这与高浓度盐损伤胃粘膜有关。6.病毒感染I型单纯疱疹病毒(HSV-1)提示HSV-l局部感染可能与“消化性溃疡”的形成有关。巨细胞病毒感染在肾移植或免疫缺陷的患者中，巨细胞病毒感染可能参与。（五）与消化性溃疡相关的疾病消化性溃疡，特别是DU的发病率在以下疾病患者中明显升高慢性肺疾病肝硬化慢性肾功能不全、肾移植[病理]一、溃疡的肉眼观察1．部位球部：DU多发生在球部，前壁常见球后溃疡：偶尔溃疡见于球部以下部位对吻溃疡：在十二指肠球部或胃的前后壁相对应处同时发生的溃疡复合溃疡：胃和十二指肠均有溃疡发生者胃部：GU可发生于胃的任何部位，特别是胃角和胃窦小弯，而病变在胃底者罕见2．数目大多是单发，少数可有2个或2个以上溃疡并存，称为多发性溃疡(multipleulcers)。3．DU的直径一般1.5cm，GU的直径一般2cm巨大溃疡(DU2cm，GU3cm)4．形态典型的溃疡呈圆形或椭圆形，但亦有呈不规则形或线形者。5，深度浅者仅超过粘膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。6．并发病变穿孔前壁穿孔引起急性腹膜炎后壁穿孔往往和邻近器官如胰、肝、横结肠等粘连，而称穿透性溃疡。（二）溃疡的显微镜下观察镜下观察，溃疡的基底部可分为4层：①急性炎性渗出物，由白细胞、红细胞和纤维蛋白所组成；②嗜酸性坏死层，为无组织结构的坏死物；③肉芽组织，内含丰富的血管和结缔组织的各种成分；④瘢痕组织。[临床表现]（一）疼痛1.疼痛部位多位于上腹中部、偏右或偏左。但胃体上部和贲门下部溃疡的疼痛可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。胃或十二指肠后壁的溃疡，特别是穿透性溃疡的疼痛可放射至背部。2.疼痛程度或性质为隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。3.疼痛节律性与进食有关DU的疼痛常在两餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服用抗酸剂后缓解。DU可发生夜间疼痛GU的疼痛多在餐后1h内出现，经1～2h后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。4.疼痛的周期性周期性疼痛是消化性溃疡的特征DU突出上腹疼痛发作可在持续数天、数周或数月后，继以较长时间的缓解，以后又复发。溃疡一年四季均可复发，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。（二）其他症状上腹疼痛、反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状、体重减轻。(三)体征缺乏特异性体征溃疡活动期，多数患者有上腹部局限性轻压痛，DU压痛点常偏右少数患者可因慢性失血或营养不良而有贫血部分GU患者的体质较瘦弱[消化性溃疡的特殊类型和问题]1.无症状性溃疡(silenceulcer)15％～35％内镜或X线钡餐检查时被发现，或出血、穿孔等并发症时，甚至于尸体解剖时始被发现。以老年人为多见。维持治疗中复发的溃疡半数以上无症状，NSAID诱发的溃疡中占30％～40％。2.老年人消化性溃疡老年消化性溃疡临床表现多不典型，有许多方面与青壮年消化性溃疡不同。老年者中GU发病率等于或多于DU。胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡多见，需与胃癌鉴别。无症状或症状不明显者的比率较高，疼痛多无规律，食欲不振、恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状较为突出。3.胃、十二指肠复合溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡，这两个解剖部位溃疡的病期可相同，亦可不同。复合溃疡的检出率约占全部消化性溃疡的5％。DU往往先于GU出现。复合性溃疡幽门梗阻的发生率较单独GU或DU为高。GU如伴随DU，则其恶性的机会较少4.幽门管溃疡(pyloricchannelulcer)幽门管位于胃远端，与十二指肠交接，长约2cm。病理生理与DU相似，胃酸一般增多。症状幽门管溃疡常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见对抗酸剂反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血的并发症也较多。5.十二指肠球后溃疡占DU的3％。溃疡多发生于十二指肠乳头的近端。球后，溃疡多具有DU的临床特点，但夜间疼痛和背部放射痛更为多见，对药物治疗的反应较差，较易并发出