核医学肿瘤显像---复件(1)

肿瘤显像天津市第一中心医院核医学科学习目标•重点PET/CT常用于肿瘤显像的方法和显像剂葡萄糖代谢显像的原理18F-FDGPET/CT在肿瘤诊治中的临床应用英文：肿瘤显像（tumormetabolismimaging）;葡萄糖代谢显像（glucosemetabolismimaging）;SUV标准化摄取值（standardizeduptakevalue）PET/CT的发展中国核医学事业60年•PET/CT特点包含了CT图像的解剖学信息和PET反映的器官生理、代谢和功能的信息，把两者的定性和定位的优势进行了有机的结合，放大了各自的技术潜力，进一步提高了诊断的灵敏度和准确性一次性全身成像技术，提供全面的信息成为了核医学在临床医学应用中最大的亮点PET/CT临床应用1.肿瘤的诊断、分期、疗效评价2.发热待查患者寻找感染灶及评估炎性病变的活动性3.查体4.神经系统功能显像5.心血管系统判断心肌存活的金标准PET在肿瘤中的应用情况第一节PET/CT肿瘤显像目前PET/CT较广泛应用于临床肿瘤诊治的显像方法主要为肿瘤代谢显像，其他灌注显像、受体显像等选择性应用肿瘤代谢显像的基础：机体正常组织细胞的结构完整性和生理功能维持主要是通过糖、蛋白质及核酸等物质的不断合成和分解过程即新陈代谢来进行在疾病早期，即在形态结构发生改变之前，机体首先会发生代谢调控的异常，表现为糖、蛋白质、脂肪及核酸单个或多个代谢的异常肿瘤不稳定，具有无限增殖特性，对DNA合成底物过度消耗，葡萄糖、蛋白质和核酸代谢速率明显加快，对一些受体过度表达，易产生多药耐药等特性，从而与正常组织细胞代谢之间具有明显差异分类糖代谢显像氨基酸代谢显像磷脂代谢显像核酸代谢显像肿瘤PET显像的种类和显像剂显像种类显像剂★葡萄糖代谢I8F-氟代脱氧葡萄糖(FDG)氧代谢15O2★氨基酸摄取11C蛋氨酸(methionine)蛋白质合成11C酪氨酸(tyrosine)核酸代谢11C胸腺嘧啶(thymidine)乙酸代谢11C-乙酸盐(acetate)胆碱代谢11C-胆碱、18F-胆碱(choline)受体18F-氟代雌激素(fluoroestrodiol)抗肿瘤药物18F-氟尿嘧啶(5FU)、18F-氟代脱氧脲苷(FUdR)基因18F-氟代丙氧鸟苷(FGCV)抗原124I-3F8(McAb)18F－氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）代谢显像(一)、显像剂和显像基本原理FDG为葡萄糖类似物，18F-FDG18F-FDG经细胞膜上的葡萄糖转运蛋白进入细胞在细胞内通过己糖激酶的作用磷酸化生成6-磷酸脱氧葡萄糖，不能被磷酸果糖激酶识别，滞留在细胞内达数小时，摄取与滞留量反映体内葡萄糖的利用和摄取水平Wargburg效应是18F-FDGPET/CT显像在肿瘤学中应用的理论基础。肿瘤细胞即使在有氧的情况下仍采取以糖酵解为主的能量获取模式恶性肿瘤异常增殖并具有旺盛的糖酵解（二）适应证肿瘤的临床分期与治疗后再分期肿瘤治疗过程中的疗效监测和治疗后的疗效评价肿瘤的良、恶性鉴别诊断肿瘤患者随访过程中监测肿瘤复发及转移肿瘤治疗后残余与治疗后纤维化或坏死的鉴别适应证：已发现转移而临床需要寻找原发灶不明原因发热、副癌综合征、肿瘤标志物异常升高患者的肿瘤检测指导放疗计划，提供肿瘤生物靶容积的信息指导选择有价值的活检部位或介入治疗定位肿瘤治疗新药与新技术的客观评价恶性肿瘤的预后评估及生物学特征评价（三）显像方法1．病人准备基础状态：具有仰卧30分钟不动的能力，检查前避免在寒冷环境中长时间滞留，避免肌肉过度运动，保持在安静、光线暗淡的房间血糖控制：11.1mmol/L，禁食6小时。其他准备：检查前饮水，充盈胃肠道，上机前排空膀胱，清除携带的金属物品2.采集病史（详细病史非常重要）女性要了解生理周期，询问有无糖尿病史，过敏史，结核病史，手术史，最近有无感染等。详细询问发病过程，病变部位，相关临床资料，诊断和治疗时间（活检、手术、放化疗、药物使用情况等）以及本次检查目的等。3．显像剂注射（按体重计算）4．图像采集和处理（注射后45-60分钟采集，视野为颅底至股骨上1/3，融合显像）定性分析视觉分析法：异常FDG摄取的位置、形态分布、程度半定量分析半定量参数：靶组织/非靶组织的FDG摄取比值（T/NT）、标准化摄取值（standardizeduptakevalue,SUV）、肿瘤代谢体积（metabolictumorvolume,MTV）、糖酵解总量（totallesionglycolysis,TLG）等局部感兴趣区平均放射性活度（MBq/ml）SUV=注入放射性活度（MBq）/体重（g）（四）图像分析半定量分析1)SUVmax最大标准摄取值:是指PET图像感兴趣区中最大像素摄取值，其较少受部分容积效应的影响，在小病灶中可能更为适用2）SUVmean平均标准摄取值：主要指靶病灶所有像素摄取值的均值3）代谢体积（metabolictumorvolume,MTV）:是指肿瘤组织中具有代谢活性组织的体积，是集代谢及体积为一体的半定量参数，反映异常代谢的肿瘤细胞数量。主要用于疗效评估4）峰值标准摄取值（SUVpeak）主要用于疗效评估5）糖酵解总量（totallesionglycolysis,TLG）:以肿瘤代谢体积为基础，既能反映代谢活性又能反映代谢体积的综合参数，用于疗效评估正常及异常图像正常图像正常情况下，脑、心肌、肝、脾、胃、肠和肾摄取18F-FDG。年轻病人有时可见胸腺摄取。大量运动时脊柱旁、颈部和其它骨骼肌肉可以摄取18F-FDG手术后6个月内，伤口摄取18F-FDG增加。哺乳期乳腺、肉芽肿组织、感染和其它炎症反应亦可见18F-FDG摄取。放化疗可使肿瘤18F-FDG摄取减少。放射性肺炎、博莱霉素治疗后肺实质摄取增加，放疗后胸膜摄取增加正常图像异常图像•恶性肿瘤对FDG的摄取与肿瘤组织类型、分化程度等均存在一定关系–大部分肿瘤如非小细胞肺癌、结直肠癌、恶性淋巴瘤等主要为高摄取–但部分低级别胶质瘤、高分化原发性肝细胞癌、分化前列腺癌、低级别肾透明细胞癌等也可以表现为低摄取•部分良性肿瘤如甲状腺乳头状瘤、腮腺肿瘤、结肠腺瘤或息肉等可以表现为FDG较高摄取异常图像•各种原因引起的急性炎症、以肉芽组织增生为主的炎症如结节病、真菌感染、结核等，以及由于免疫异常等所致的慢性炎症性疾病如溃疡性结肠炎、淋巴结炎等FDG也可为高摄取•因此，诊断困难时，需结合患者症状、体征、实验室检查、其他影像学检查以及病理学检查进行鉴别异常影像：进食后生理性摄取第二节FDGPET/CT的临床应用一、在肿瘤诊断和鉴别诊断中的应用恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断一般需要包括临床症状、体征、实验室检查和影像学检查等综合判断组织病理学是诊断的金标准FDGPET/CT融合解剖学和功能代谢信息于一体，可对肿瘤定位及定性PET/CT在个体化肿瘤中的诊断效率因肿瘤部位、病理类型、病理分级和分化程度不同存在差异，注意鉴别（一）头颈部肿瘤优势：头颈部解剖结构复杂、精细，PET灵敏度高，有利于检出隐藏在粘膜下或鼻咽部正常软组织内的较小癌灶；PET/CT定位准确，有助于分辨生理性浓集和炎症不足：腮腺病灶良、恶性鉴别困难；在显示肿瘤对脑组织侵犯时对比度小，需予注意•鼻咽癌鼻咽部上皮组织来源的恶性肿瘤，其中95%以上是鳞癌。FDG代谢异常增高囊腺癌及黏液表皮样癌也可以呈现低或无代谢灶鼻咽部慢性炎症及腺样体肥大等良性病变亦可表现为高代谢，需注意鉴别•甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤，主要来源于甲状腺滤泡上皮细胞病理类型包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌及未分化癌等病变的FDG代谢与病灶大小、病理类型和分级密切相关病例1男，40岁，左锁骨上窝淋巴结活检示转移性鳞癌，PET/CT诊断鼻咽癌伴双肺、肝脏、骨骼及全身多发淋巴结转移。A.PETMIP正面观示全身多发异常高代谢灶；B.鼻咽部CT未见确切异常；C.PET/CT示左侧鼻咽后壁示踪剂明显浓集（箭头示）。ABC鼻咽癌病例2喉癌病例4右侧上颌窦恶性肿瘤病例3鼻咽癌病例5：甲状腺癌（二）胸部肿瘤1.肺癌定位、定性全世界目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤分为两大类：非小细胞肺癌和小细胞肺癌，非小细胞肺癌占80%-85%，包括腺癌、鳞癌和大细胞肺癌等大部分肺癌可见肺内结节或肿块，毛刺征、胸膜牵拉凹陷、血管聚集征等，FDG异常高代谢乳头状腺癌、黏液性腺癌、类癌等病理类型可以为轻度代谢或无代谢的结节或肿块肺泡癌、肺原位腺癌可以表现为磨玻璃样病灶，轻度代谢或无明显代谢肺内炎性病变，如肺结核、炎性假瘤、霉菌感染等可以表现为肺内结节或肿块，FDG代谢增高，需注意鉴别，应结合CT影像、临床病史、症状、实验室检查甚至活检以明确诊断病例1肺癌病例2男，55岁。查体发现右肺上叶结节，行PET/CT检查后考虑右肺癌伴纵隔、右肺门淋巴结及多发骨转移。病例3男，69岁，右胸背部疼痛伴咳嗽、咳痰3月，胸片无异常，对症治疗无效；胸部CT发现上腔静脉后气管右侧旁软组织块影，临床诊断“纵隔型肺癌”。FDGPET/CT了解有无转移：肿块显著异常高代谢，未见转移灶影。手术病理证实为鳞癌。2.食管癌主要包括鳞癌和腺癌主要好发于食管中段，其次下段，上段最少大部分食管癌FDG代谢异常增高，PET灵敏度为83%-96%黏膜下食管癌、含有印戒细胞或黏液细胞成分较多者可以表现为轻度或无明显代谢食管的生理性摄取、严重的胃食管反流炎和Barretts食管常呈现为与食管走形一致的线样代谢增高，需注意鉴别病例1：食管癌病例2食管下段生理性摄取：条状代谢增高，管壁未见明显增厚3.乳腺癌女性最常见的恶性肿瘤早期影像学筛查目前仍以超声、钼靶及MRI等技术为主病理活检是金标准乳腺癌在PET/CT中表现为：边缘模糊、类圆形或不规则高密度结节或肿块，伴或无钙化，FDG多为异常高代谢较小的癌灶（1cm）可以为假阴性部分原位癌、分化良好的癌、小叶癌等亦可以呈现轻度代谢或无明显代谢部分小叶增生或纤维瘤也可以摄取FDG增高，不易鉴别乳腺癌女34岁（三）腹部肿瘤1.胃癌胃癌在FDGPET/CT中表现为胃壁增厚或固定性软组织肿块，相应部位代谢与病灶大小、病理类型和分级密切相关管状腺癌多为异常高代谢印戒细胞癌和黏液腺癌由于实质成分较少，黏液成分多，常表现为轻度代谢或无明显代谢正常胃壁炎性或蠕动收缩亦可以出现FDG代谢增高，多为弥漫性，胃壁增厚不明显，需注意鉴别胃癌2.结直肠癌结直肠癌是常见的消化道肿瘤，占据癌症死因第3位病理类型以管状腺癌为主，占66.9%-82.1%，乳头状腺癌占0.8%-18.2%，其他如黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌等大便潜血及CEA肿瘤标记物检查是筛查的最常用方法内镜检查直接、可靠，可以取活检FDGPET/CT检测结直肠癌的灵敏度可达95%生理性摄取或炎性病变多表现为弥漫性或节段性代谢增高，肠壁增厚不明显，较容易鉴别腺瘤或息肉多为结节样摄取增高，边界清晰FDGPET病例1男，47岁。腹部CT考虑肝转移瘤。18F-FDGPET/CT示降结肠乙状结肠交界处高代谢肿块；肝内多发大小不等异常放射性浓集灶，考虑结肠癌伴肝内转移。肠镜病理诊断为结肠腺癌。病例2男，38岁，肝炎后肝硬化，CT发现肝内多发结节，临床诊断肝癌肝内转移。FDGPET/CT：肝内多个异常高代谢灶，并于右下腹发现长椭圆形代谢增高灶，融合图像示病灶位于降结肠腔内，提示结肠癌肝转移。手术病理证实为结肠腺癌3.原发性肝癌原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤病理类型分为：肝细胞肝癌、肝内胆管癌、混合性肝癌，其中90%为肝细胞肝癌原发性肝癌诊断主要依赖于血AFP、增强CT、增强MRI检查FDGPET/CT可显示为肝内低密度结节或肿块，相应代谢与病灶大小、病理类型、分化程度具有密切关系分化较好的（高分化）肝细胞肝癌FDG多呈现等代谢或低代谢，分化较差（中-低分化）肝细胞肝癌可呈高代谢，FDGPET/CT