搜索
第七章医疗保险Page2本章内容：一、医疗保险制度概述二、医疗保险的理论基础三、城镇职工基本医疗保险四、城镇居民医疗保险五、新型农村合作医疗Page3重点问题医疗保险的概念及特征城镇职工基本医疗保险制度的发展历程城乡居民基本医疗保险制度的发展历程及内容城乡居民大病保险制度的建立过程及内容补充医疗保险制度概况Page4引言：最新中国人健康大数据Page5Page6Page7Page8Page9Page10Page11Page12Page13Page14第一节医疗保险制度概述一、医疗保险的概念及特征（一）概念由特定的组织或机构经办，按照强制性或自愿原则，在一定区域的参保人群中筹集医疗保险基金，当参保人因病、受伤或生育接受了医疗服务时，由保险人提供经济补偿的一系列政策、制度与办法。Page15从承保范围来看：广义医疗保险和狭义医疗保险——狭义医疗保险（medicalinsurance）：劳动者在发生疾病、负伤或生育时获得的医疗费用补偿。——广义医疗保险（healthinsurance）：除补偿因病带来的直接经济损失，还补偿间接经济损失（如误工工资），有的还包括疾病预防、卫生保健、宣传教育等。Page16国际医疗保险改革方向：向健康保险转变类型上可分为：社会医疗保险和商业医疗保险Page17（二）特征1、保障对象全民性2、保障项目的综合性与交织性3、涉及面广，更具复杂性4、补偿的短期性及经常性，费用难以控制5、保障手段的服务性Page18二、医疗保险的功能1、保障功能2、调控功能3、促进发展功能4、服务功能Page19三、医疗保险的模式政治制度、经济制度、经济发展水平、价值理念及卫生服务条件的差异影响。——按所有制关系：划分为以公有制和私有制为基础的——按服务供求关系：划分为直接及间接提供的Page20——按费用支付方式：分为按服务项目、按病种、按人头付费等多种——按费用分担方式：分为患者全免、半免费、自费等——按筹集方式：国家医保、社会医保、商业医保、储蓄医保等模式Page21（一）国家医疗保险模式又称全民或政府医疗保险，即由政府直接举办医疗保险事业，通过税收渠道筹集医保基金，并采取财政预算拨款的形式将医保基金有计划的拨给有关部门或公立医疗机构，使得国民可享受免费或低费用的医疗服务。免费医疗保险：代表国家主要有英国、瑞典、加拿大、爱尔兰、丹麦等国问题：1）缺乏费用意识，过度浪费医疗资源；2）计划管理体制下的医疗机构运行缺乏活力，资源配置低，服务效率低优点：国家财力支撑、政府可集中使用、调配医疗资源和医保基金，控制医疗费用总量Page22（二）社会医疗保险模式国家立法、强制性原则，由单位和个人缴纳保费进行筹资，政府酌情补贴，建立医保基金，当被保险人因病需要医疗服务时，由国家或社会医保机构提供必须的医疗服务或费用补偿。社会医疗保险：有100多个国家采用，代表国家主要有德国、日本、法国、韩国等问题：1）“以支定收、收支平衡”，无积累2）费用负担代际转移不足优点：1）资金筹集的强制性，统一征收及管理；2）医保机构与医疗机构建立契约关系，可以提供优质服务，控制医疗服务供给者的垄断行为Page23（三）商业医疗保险模式由营利性或非营利性的商业保险公司承办的按市场法则自由经营的一种医疗保险模式。自愿保险：美国问题：1）缺乏公平性2）市场失灵导致医疗费用失控3）参保条件的限制优点：1）保险形式灵活多样，满足不同阶层需求；2）通过市场，提供低价优质服务Page24（四）储蓄医疗保险模式以个人责任为基础，政府通过立法，强制劳动者或劳资双方缴费，建立个人账户以支付相应医疗费用。个人积累制医疗保险：代表国家主要是新加坡，马来西亚、印尼等国也采用这一模式问题：1）缺乏公平性2）不能体现社会互助共济的风气优点：1）激励审慎的使用医疗服务2）解决代际矛盾，应对老龄化Page25四、医保制度的历史沿革（一）医保制度的产生自然经济形态下：完全由家庭或家庭成员来承担风险工业革命后（18世纪末19世纪初）：“共济会”、“友谊社”为代表的民间保险兴起（互助为主）1883年，德国颁布世界上第一部医保法《企业工人疾病保险法》规定：1）某些行业中工资低于限额的工人强制加入；2）基金会强制征收工人及雇主应缴纳的基金。Page26（二）医保制度的发展奥地利（1887）、挪威（1902）、英国（1919）、法国（1921）等在德国之后相应建立医保制度。20世纪30年代上半叶：覆盖范围：低收入人群——较高收入人群保险范围：医疗服务、药品——住院医疗——牙科、眼科等建立国家：约50多个经济较发达国家日本：1922年通过了《健康保险法案》1924年：南美洲的智利及秘鲁建立医保制度二战后，英国建立由财政及政府负责的国民健康服务体系Page27发展及存在的问题：一战至20世纪70年代，医保制度在全球快速发展国家（20世纪70年前）实施范围（20世纪70年代后）存在问题德国覆盖到全体公民的90%；社保支付的医疗费用占医药费总支出的72%20世纪70年代以来：1）扩大医保覆盖面2）提高医疗服务质量3）控制医疗费用上涨4）应对人口老龄化、医疗技术和信息技术的发展日本95%、85%法国98%、76%意大利91%、87%瑞典98%、91%Page28第二节医疗保险的理论基础一、贫困理论（一）贫困的含义（二）健康、现金卫生支出与贫困（三）医疗保险——解决因病致贫的政策选择之一Page29二、人力资本投资理论（一）人类的健康需求（二）人力资本理论与“健康投资”（三）卫生经济学与卫生保健Page30三、医疗保险市场失灵理论（一）医疗服务与市场失灵（二）政府干预与政府失灵Page31四、关于医疗保险理论的思考（一）卫生经济学研究的理论缺陷（二）医疗保险理论的新发展及健康分析Page32第三节城镇职工医疗保险制度一、城镇职工基本医疗保险本节内容：（一）医疗保险核心和制度概况（二）城镇职工基本医疗保险制度具体内容（三）补充医疗保险Page33几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围我国医疗保障体系采取3+1医保结构起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围（一）医疗保险核心及制度概况Page34我国医疗保障体系采取3+1医保结构“3”指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险“1”指城镇和农村医疗救助系统我国医疗保险制度概况医疗保险类型参保对象资金来源覆盖比例（或人数）2011年城镇职工基本医疗保险城镇职工个人+用人单位2.52亿个体工商户和自由职业者全部由个人支付城镇居民基本医疗保险城镇未就业人员（含在校学生)个人+各级政府补贴2.21亿新型农村合作医疗保险农村户籍人口个人+各级政府补贴8.32亿城乡医疗救助制度城乡低保家庭、五保户和其他经济困难家庭成员各级政府财政+慈善捐赠累计救助城市居民2222万人次，农村居民6297.1万人次Page35“三纵三横”的医疗保障体系公务员医疗补助商业健康保险企业补充医疗保险特殊人群医疗保障城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助补充保障保障主体托底保障Page36背景介绍基本原则参保对象基金筹集和管理医保待遇医疗服务管理（二）城镇职工基本医疗保险Page371998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费企业的负担过重是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合1、背景介绍Page38为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从80年代开始探索医疗保险制度改革1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点1998年国务院发布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度1、背景介绍（续）Page39392、城镇职工医保的基本原则各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。4、保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。实行城镇职工医保的基本原则2、基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担。3、城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。Page40不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较2、开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）城市单位缴费比例三级医疗机构住院报销起付线（元）三级医疗机构住院报销比例上海12%850-95085-92%合肥8%60080-90%徐州7%90080-91%南昌6%1300/65085-91%参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法需要考虑在职人员与退休人员，门诊与住院等差异Page41城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定参考文件：1998年《国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定》3、参保对象Page42第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。有雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参考文件：2010年《中华人民共和国社会保险法》3、参保对象Page43各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：3、参保对象（续）对象缴费待遇企业员工个人+单位基本医保按规定报销自由职业者和个体经济组织个人基本医保按规定报销退休职工不用缴费基本医保按规定报销公务员、事业单位在编员工不用缴费或个人+单位+财政补助公费医疗或基本医保+公务员医保补助伤残军人单位+个人，无劳动能力者由财政支付基本医保+军人医疗补助离休干部、老红军不用交全额报销2010年后公务员医保体制改革；及《中国人民解放军军人退役医疗保险暂行办法》Page44以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户4、资金筹集办法30%左右职工缴纳工资2%社会统筹基金个人账户单位缴纳职工工资总额6%左右70%左右参考文件：《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》Page45实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承社会统筹资金由医保机构统一管理，专款专用4.1医保基金管理类型来源用途个人账户个人缴纳资金+单位缴纳30%门诊治疗及住院治疗的自付部分社会统筹基金单位缴纳住院、特殊病种门诊医疗费Page464.2社会统筹基金的使用统筹基金使用示意图统筹