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儿科学第一章绪论复旦大学附属儿科医院桂永浩儿科学儿科学第十章泌尿系统疾病（2）中南大学湘雅二医院儿童医学中心曹艳、党西强、吴小川、黄丹琳、易著文肾病综合征NephroticSyndrome，NS前言发病机制病理病理生理临床表现并发症诊断治疗NS是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。临床有以下四大特点：①大量蛋白尿②低白蛋白血症③高脂血症④明显水肿国外报道儿童NS年发病率约2～4/10万，患病率为16/10万。我国部分省、市医院住院患儿统计资料显示：原发性NS约占儿科住院泌尿系疾病患儿的21%～31%。男女比例约为3.7:1。发病年龄多为学龄前儿童，3～5岁为发病高峰。前言发病机制病理病理生理临床表现并发症诊断治疗尿蛋白发生的分子机制前言发病机制病理病理生理临床表现并发症诊断治疗国际儿童肾脏病研究组(1979)对521例小儿原发性肾病综合征的病理观察病理类型占病例的百分数（%）微小病变局灶性节段性肾小球硬化膜性增生性肾小球肾炎单纯系膜增生增生性肾小球肾炎局灶性球性硬化膜性肾病其他76.46.97.52.32.31.71.51.4微小病变性肾小球病模型示意图：（左）正常，（右）上皮细胞足突广泛融合、消失PASM-HE×400正常肾小球微小病变性肾小球病光镜图正常NS患儿PAS×400肾小球结构基本正常EM×13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变微小病变性肾小球病电镜图EM×8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP)前言发病机制病理病理生理临床表现并发症诊断治疗大量蛋白尿（heavyproteinuria）正常尿中有少量蛋白质：通常≤100mg/（m2*d）；定性为阴性；一次性随机尿的尿蛋白（mg/dl)/肌酐（mg/dl）≤0.2。若尿蛋白150mg/d，或＞4mg/（m2*h），或＞100mg/L，定性阳性为异常。大量蛋白尿：定性≥+++；定量≥50mg/（kg*d）。滤过屏障示意图：肾小球滤过膜表面的阴电荷被认为在防止血浆蛋白及另外一些分子从肾小球毛细血管进入尿中起重要作用。肾小球滤过膜表面阴电荷的减少被认为是产生肾小球通透性增加和蛋白尿的原发因素。而“足细胞分子”的变化则是发生蛋白尿的本质。原因低白蛋白血症（hypoalbuminemia）定义为血浆白蛋白25g/L尿中丢失白蛋白（主要原因）分解代谢：肾小管处分解↑肝合成状态血管通透性增加致间质中增加，血中下降胃肠道：吸收不良，异常丢失？原因高脂血症（hyperlipemia）和高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）①血浆胆固醇、三酰甘油，磷脂和脂肪酸浓度增高②脂蛋白代谢的异常：HDL多正常，但LDL和VLDL增高③高胆固醇血症和高三酰甘油血症的严重性与低蛋白血症和蛋白尿的严重性密切相关儿童常常以血胆固醇浓度作为血脂的代表，当血胆固醇＞5.72mmol/L时为高胆固醇血症原因其他尿中多种蛋白丢失的影响血清转铁蛋白铜蓝蛋白锌结合蛋白甲状腺结合蛋白甲状腺结合蛋白25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白IgG、补体旁路B因子脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶Ⅲ、纤溶有关因子，高凝状态。大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质改变。前言发病机制病理病理生理临床表现并发症诊断治疗①水肿：最常见，下行性，凹陷性，严重者可有体腔积液。②尿少③一般无肉眼血尿④血压一般正常，但轻度高血压也见于约15%的病人，严重的高血压通常不支持微小病变型NS的诊断⑤部分病例晚期可有肾小管功能障碍前言发病机制病理病理生理临床表现并发症诊断治疗感染①常见的感染有呼吸道、皮肤、泌尿道等处的感染和原发性腹膜炎等，其中尤以上呼吸道感染最多见，占50%以上②结核杆菌感染亦应引起重视③医院感染不容忽视，以呼吸道感染和泌尿道感染最多见，致病菌以条件致病菌为主电解质紊乱和低血容量常见的有低钠、低钾、低钙血症，其原因：①不恰当长期禁盐或长期食用不含钠的食盐代用品②过多使用利尿剂③感染、呕吐、腹泻等因素均可致低钠血症④由于低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降、显著水肿、而常有血容量不足，尤在各种诱因引起低钠血症时易出现低血容量性休克血栓形成和栓塞肾静脉血栓形成常见，表现为突发腰痛、出现血尿或血尿加重，少尿甚至发生肾衰竭。下肢深静脉血栓形成两侧肢体水肿程度差别固定，不随体位改变而变化。皮肤血管血栓形成表现皮肤突发紫斑并迅速扩大阴囊水肿呈紫色、顽固性腹水下肢动脉血栓形成出现下肢疼痛伴足背动脉搏动消失等症状体征。股动脉血栓形成是小儿NS并发的急症状态之一，如不及时溶栓治疗可导致肢端坏死而需截肢。肺栓塞可出现不明原因的咳嗽，咯血或呼吸困难而无明显肺部阳性体征，其半数可无临床症状。脑栓塞脑栓塞时出现突发的偏瘫、面瘫、失语、或神志改变等神经系统症状在排除高血压脑病，颅内感染性疾病时要考虑颅内血管栓塞。血栓缓慢形成者其临床症状多不明显。急性肾衰竭原因：①急性间质性肾炎②严重肾间质水肿或大量蛋白管型致肾内梗阻③在原病理基础上并发大量新月体形成④血容量减少致肾前性氮质血症或合并肾静脉血栓形成肾小管功能障碍NS时除了原有肾小球的基础病可引起肾小管功能损害外，由于大量尿蛋白的重吸收，可导致肾小管，主要是近曲小管功能损害。临床上可见肾性糖尿或氨基酸尿，严重者可呈Fanconi综合征生长延迟①蛋白质营养不良，或/和糖皮质激素对GIF/GH轴的影响所致，而且存在GH和IGF基因表达受损②肾病本身也是生长障碍发生的重要因素，由于继发性营养不良和肾病本身所致肝脏和肾脏生长激素受体GHR表达下降可引发生长激素抵抗。糖皮质激素治疗后生长激素抵抗加重是其生长障碍加剧的重要因素③研究还提示胰岛素水平和效应下降，甲状腺激素减低，促性腺激素减少等也可能是肾病时引发生长障碍的机制之一前言发病机制病理病理生理临床表现并发症诊断治疗单纯性NS肾炎性NS病理微小病变非微小病变临床凹陷性水肿大量蛋白尿低蛋白血症高脂血症同单纯性NS+以下一项或多项①持续性血尿，两周内三次尿沉渣RBC10个/HP②氮质血症，除外循环量不足③高血压，除外激素影响④持续性低补体血症表单纯型NS与肾炎型NS的鉴别经皮肾穿刺组织病理学检查大多数儿童NS不需要进行诊断性肾活检。NS肾活检指征：①对糖皮质激素治疗耐药、频繁复发者②对临床或实验室证据支持肾炎性肾病，慢性肾小球肾炎者前言发病机制病理病理生理临床表现并发症诊断治疗一般治疗①休息②合理饮食③防治感染④利尿：水肿较重伴尿少者可适当使用利尿剂⑤对家属的教育⑥心理治疗糖皮质激素治疗（具体方案实习课介绍）原则：始量要足，减量要缓，疗程要够短疗程8～12周中、长疗程目前国内通行长程治疗9月～1年以上针对肾炎性NS复发性单纯性NS难治性肾病激素疗效的判断①以泼尼松1.5～2mg/（kg*d）或60mg/m2*d（最大量60mg/d）。治疗满4周判断：激素敏感型（尿蛋白转阴）激素耐药型（尿蛋白仍呈阳性）②复发：连续3d，尿蛋白有阴转为+++或++++，或24h尿蛋白定量＞50mg/kg，或尿蛋白/尿肌酐（mg/mg)≥2.0。③频复发：半年内有2次以上或1年内有3次以上的复发。④依赖：对激素敏感，但连续2次减量或停药2周内复发者。免疫抑制剂的治疗（具体实习课介绍）常见包括：环磷酰胺、环孢素、FKS06、MMF、VCR、利妥昔单抗等。适应：NS频复发、糖皮质激素依赖、耐药或出现严重副作用者。重视辅助治疗ACEI、溶栓抗凝治疗及免疫调节剂的应用。总结①NS是GBM通透性增加，导致血浆大量蛋白从尿中丢失的临床综合征②NS有四大特点，最常见病理类型是微小病变③原发NS临床上分单纯型和肾炎型④NS的常见并发症⑤NS的诊断标准⑦NS的激素治疗用法和疗效判断