产后出血临床表现

产后出血临床表现和诊断治疗定义胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。一、病因•宫缩乏力•软产道损伤•胎盘因素•凝血功能障碍•子宫外翻者少。（一）产后宫缩乏力•占产后出血的70～75%。正常情况下，胎盘娩出后，子宫肌纤维收缩与缩复使宫壁上的胎盘床血窦关闭和血栓形成，出血迅速减少。如收缩、缩复功能障碍，胎盘床血窦不能关闭则可发生大出血。•影响子宫收缩、缩复功能的因素•⒈全身性因素:•多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起。•⒉局部性因素•因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性变；妊高征或重度贫血致子宫肌层水肿；前置胎盘附着的子宫下段收缩不良；胎盘早剥而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，影响子宫的收缩、缩复。（二）产道损伤•包括会阴、阴道、宫颈及子宫破裂出血（三）胎盘因素•胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出,胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留等均可影响宫缩，造成产后出血。影响胎盘正常剥离与娩出的因素有：•⒈胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，促使胎盘娩出，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离面血窦开放而出血不止。•⒉胎盘滞留:•宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血。•⒊胎盘嵌顿:•宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内，妨碍正常宫缩引起出血，血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血。•⒋胎盘粘连与植入:•由于子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤，致蜕膜发育不全，或因胎盘附着面广，均可造成胎盘与宫壁粘连，甚胎盘绒毛侵入子宫肌层，形成植入性胎盘。完全不剥离者可不出血；但部分性粘连或植入者其余部分可剥离，剥离的胎盘影响宫缩，威胁最大。•⒌胎盘胎膜残留:•由于挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常，常致胎盘胎膜残留，影响宫缩，可发生大量或持续少量的出血。（四）凝血功能障碍•主要是产科情况如胎盘早剥、羊水栓塞、死胎等引起的凝血功能障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血或重症病毒性肝炎等引起。（五）子宫外翻•少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等（图1/2）。图132外翻子宫图2子宫外翻矢状剖面图二、临床表现•临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，有的失血过多，休克时间长，还可并发DIC。症状的轻重视失血量、速度及原来体质和贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。如有隐性或缓慢的出血，由于代偿功能存在，脉搏、血压及一般状况变化不明显，当失血到一定程度时，才出现休克，这样易被忽视而造成严重后果。此外，如产妇原已贫血或体质虚弱，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此，对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。三、诊断•（一）胎盘因素出血胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血。如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血。如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连。如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊须行病检。•（二）宫缩乏力性出血胎盘排出后，阴道仍有阵发暗红色血液流出，检查发现宫体软轮廓不清，有的因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。•（三）软产道损伤性出血胎盘排空后，宫缩良好，阴道仍有鲜红血液持续流出，检查产道可发现损伤。•（四）凝血功能障碍性出血宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块。相应的病史和化验能提供诊断依据。•（五）子宫外翻性出血子宫外翻，宫颈收缩使静脉回流受阻，造成严重失血，创伤与低血容量使产妇很快进入深度休克。检查阴道口或阴道内可发现梨形包块，而腹部扪不到宫底，但可扪及子宫翻出的凹陷，B超有助于诊断。四、预防•（一）加强妇女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，劝其避孕或实行人工流产。•（二）加强产前检查，对有产后出血、滞产、难产史以及有贫血、产前出血、妊高征、胎儿较大、双胎或羊水过多等情况时，均应积极做好防治产后出血的准备工作•(三）进入第一产程后，密切观察产程，预防产程延长，注意待产妇的休息、进食与排尿，必要时适当应用镇静剂、输液及导尿。•（四）第二产程要注意保护会阴，勿让胎儿娩出过速，以免子宫突然排空，来不及收缩和易产道裂伤、出血。手术助产时切忌操作粗暴，以免损伤软产道，必要时作会阴切开。•对已有宫缩乏力或有产后出血史者，待胎儿前肩娩出后（臀位则胎头娩出后），自静脉注射麦角新硷0.2mg，有显著促胎盘剥离及减少出血的作用。但注射过迟则可使已剥离的胎盘嵌闭于宫腔，须待宫缩缓解后才能娩出，反而延误时机。如有高血压和心脏病者，可肌注催产素，继以催产素加于葡萄糖液中静脉点滴。•（五）正确处理第三产程，胎盘未剥离前不要过分揉挤子宫或用力牵拉脐带。可由近胎盘脐带断端的脐静脉注射催产素10-20U，或生理盐水200-300ml，前者能通过胎盘直接作用于子宫，强有力的宫缩可使胎盘及早剥离娩出；后者可使胎盘绒毛膨胀，从而促使胎盘剥离，二者均可缩短第三产程，显著减少产后出血。胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，有无副胎盘、有无产道损伤，发现问题及时清宫或修补。认真测量出血量，以免对失血量估计不足。•(六)产后在产房观察2小时。产后24小时之内，应嘱产妇注意出血情况及生命体征\尿量，可间断按摩子宫，及时排尿，以免膀胱膨胀影响宫缩。出血量的估计•(1):称重法:按血液浸湿的敷料\单子等称重,另将相同的敷料\单子等称重,两者相减既为失血量,按血液比重1.05克换算为1毫升.•(2):容积法:•专门的接血容量器.•(3):面积法:•将事先算过的血液浸湿的面积10厘米*10厘米为10毫升计算.•(4)根据失血性休克程度计算估计失血量:•休克指数=脉率/收缩压•指数=0.5,为血容量正常.•指数=1.0,失血量占血容量的10%-30%(500-1500毫升).•指数=1.5,失血量占血容量的30%-50%(1500-2500毫升)•指数=2.0,失血量占血容量的50%-70%(2500-3500毫升)•注:用于产后失血量未做专门采集或外院转入者无相对准确失血量估计时,指导补液与抢救.五、处理•（一）止血•1．宫缩乏力性出血•⑴刺激子宫收缩•腹部按摩子宫是最简单有效的促使子宫收缩以减少出血的方法。出血停止后，还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时可置一手于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同时进行按摩（图3）。•⑵应用宫缩剂•麦角新碱0.2～0.4mg静脉推注(高血压禁用).催产素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注或催产素肌注(24小时催产素不超过60单位,禁止静推)。亦可经腹壁直接注入子宫体部肌层，或经阴道注于子宫颈部。长效缩宫素(卡贝)100微克入壶,维持12小时.卡孕栓1毫克可口服\含化\直肠给药.米索200_400微克口服或肛门放入等.•⑶压迫腹主动脉•出血不止时，可经腹壁向脊柱方向压迫腹主动脉（图4），亦可经子宫后壁压迫腹主动脉。当子宫肌肉缺氧时，可诱发宫缩减少出血。获得暂时效果，为采取其它措施争得时间。图3双手压迫按摩子宫图4压迫腹主动脉止血•⑷宫腔填塞•以上治疗无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法：重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的（图5、6）。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂。图5用环钳行宫腔填塞图6用手填塞宫腔••⑸介入治疗•-选择性血管栓塞••适应症：•经保守治疗无效的难治出血；•产后出血已达1000毫升，经积极保守治疗仍有出血；•晚期产后出血一次达500毫升经积极保守治疗仍有出血者。•禁忌症：•合并有其他脏器出血的DIC患者.•生命体征极不稳，不宜搬动的患者。•DSA影像学检查:•1.宫缩乏力性产后出血,宫腔内弥散性或局灶性造影剂外溢,双侧子宫动脉上行支增粗扭曲,未见明显的血管破裂征.•2.胎盘植入性产后出血,双侧子宫动脉明显增粗外移,子宫内相当于胎盘植入处,见局灶性造影剂浓染外溢.•3.剖宫产术后切口裂开引起产后出血,一侧子宫动脉上行支或下支出血,在子宫下段切口处,见明显的造影剂外溢,造影剂在静脉仍有溢出.•栓塞剂的选择:•一般选择新鲜的明胶海绵颗粒,它具有可吸收的中效栓塞剂,在栓塞后2-3周可被血管吸收,血液复通,且它只栓塞至末梢动脉,不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床,保证了毛细血管小动脉平面侧枝循环的通畅,不致出现盆腔器官坏死.•手术方式:•经皮双髂内动脉栓塞术;•双子宫动脉栓塞术.•(6)子宫压迫法缝合术:•B-Lynch缝合术:•Hayman缝合术:•多个方型缝合术:•子宫下段压迫缝合术:•B-Lynch缝合术:•进一步暴露子宫下段适应症:•1.适用于子宫体收缩乏力•2.有学者认为可用于前置胎盘或胎盘粘连引起的产后出血•3.若继发于阴道分娩的产后出血,可行Hayman缝合术,不切开子宫.与B-Lynch不同之处.•Hayman缝合术•多个方型缝合术:适应症:•子宫收缩乏力出血;•前置胎盘与胎盘粘连的出血.子宫下段压迫缝合术:•1.子宫下段平行垂直压迫缝合术.•2.子宫下段水平环状压迫缝合术.总结•B-Lynch与Hayman缝合术主用于子宫收缩乏力性产后出血.若应用于前置胎盘时须结合其他方法.•多个方型缝合术应用于各种原因引起的产后出血,但操作相对复杂.•子宫下段压迫缝合术主应用于子宫下段前置胎盘剥离面的出血.(7)结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉••妊娠时90%的子宫血流经过子宫动脉，结扎双侧上行支及髂内动脉，出血多被控制。•分段子宫血管结扎术,分为5步:•(1)左子宫血管结扎:可吸收线由前至后穿过,左侧阔韧带,然后在左手四指的引导下,在左侧子宫血管内侧2厘米处,由后至前穿过子宫肌层,打结.•(2)右子宫血管血管结扎:同第(1)步,因缝合位置高,不会损伤输尿管,剖宫产患者结扎位置在子宫横切口下方2厘米左右.•(3)子宫低位血管双侧结扎:本步须游离膀胱,结扎位置在子宫下段的下半部分,剖宫产子宫横切口下4-5厘米处.•(4)单卵巢动脉结扎:左手握住子宫左侧,将针由前至后穿过骨盆漏斗韧带,从下面通过界扎卵巢血管.•(5)对侧卵巢动脉结扎同(4).•髂内动脉结扎:•治疗产科出血有效率40%-75%.•髂内动脉结扎,需确认髂总动脉分叉处,输尿管由此穿过.•与输尿管平行,纵行切开后腹膜5-8厘米,然后距髂内动脉和髂外动脉分叉2-2.5厘米处结扎髂内动脉.•用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过,钳夹两条不可吸收线,间隔1.5-2.0厘米,分别结扎,不剪断血管,必须小心,以免损伤髂内静脉,结扎前后,必须准确辨认髂外动脉和股动脉搏动.•应考虑患者病情是否允许实施这保守手术,因它以延迟明确得手术治疗为代价,但它承担着损伤髂内静脉风险,一旦髂内静脉受损,则会加剧出血程度.以上措施均可保留子宫，保留生育机能(8)子宫切除••是控制产科出血最有效的手段。各种止血措施无明显效果，出血未能控制，在输血、抗休克的同时，即行子宫次全或全子宫切除术。适应症:•(1)宫缩乏力,出血迅猛,基层无其他技术与条件者.•(2)胎盘因素:可楔型切除子宫缝扎.•A穿透性胎盘植入•B全层胎盘植入,面积大于1/2,胎盘早剥严重的子宫卒中•(3)子宫破裂久估计感染者或破裂严重不能对和者.•(4)DIC2．胎盘因素所致的出血•胎