第二十五章-慢性阻塞性肺疾病康复

慢性阻塞性肺疾病康复WONDERDESIGNPOWERPOINTTEMPLATE重点与难点•慢性阻塞性肺病的严重程度分级•慢性阻塞性肺病的康复评定•慢性阻塞性肺病的呼吸训练•慢性阻塞性肺病的排痰训练•慢性阻塞性肺病的运动训练概述•基本概念•主要危险因素•严重程度分级与病程分期•COPD合并肺外表现•肺康复适应证及禁忌证一、基本概念慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD），简称慢阻肺，是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以持续性呼吸系统症状和气流受限为特征，通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常所导致。慢性：长期的阻塞性：气流阻塞，肺功能异常肺疾病：疾病发生在气道和肺部不是单一的一种疾病，而是一个用于描述肺部气流受限的慢性肺部疾病总称术语。COPD包括具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。正常肺组织肺气肿基础疾病肺泡弹性降低，组织结构破坏气体滞留肺内肺泡过度充气、持久膨胀、结构破坏、弹性回缩力下降、肺容积增大肺气肿发病机理二、病因及主要危险因素内因遗传因素年龄和性别肺脏生长与发育哮喘和气道高反应外因4.颗粒物暴露：包括吸烟、职业性暴露、室内空气污染、室外空气污染等。5.社会经济状态7.慢性支气管炎8.感染已知的最常见最重要的导致慢阻肺发病危险因素。三、临床表现1.呼吸困难是慢阻肺最重要的表现，是使患者致残和焦虑不安的主要原因。2.咳嗽慢性咳嗽通常是慢阻肺的首发症状。3.咳痰慢阻肺患者通常咳嗽时伴有少量粘液性痰。4.喘息和胸闷5.肺外（全身）效应包括体重下降、营养不良、骨骼肌功能障碍等。6.慢性共患疾病包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌。思考：COPD会对心脏造成什么影响？体征•早期无明显体征•随病情进展出现典型肺气肿体征视诊：桶状胸、呼吸运动减弱触诊：语颤减弱或消失叩诊：过清音听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长，并发感染时肺部有啰音桶状胸临床分型类型呼吸困难咳嗽咳痰外貌PaCO2PaO2年龄体型病理气肿型（红喘型，PP型，A型）明显轻喘息稍低稍低年老瘦弱全小叶支气管型（紫肿型，BB型，B型）较轻明显发绀升高下降年轻肥胖小叶中央混合型兼有上述两型特点三大并发症•自发性气胸•肺部急性感染•慢性肺源性心脏病四、（一）严重程度分级级别分级标准I级（轻度）FEV1/FVC＜70％，FEV1≥80％预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级（中度）FEV1/FVC＜70％，50％≤FEV1＜80％预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状III级（重度）FEV1/FVC＜70％，30％≤FEV1＜50％预计值，有或无慢性咳嗽、咳痰症状，有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状IV（极重度）FEV1/FVC＜70％，FEV1＜30％预计值，或FEV1＜50％预计值，伴有慢性呼吸衰竭（一）肺活量最大吸气后从肺所呼出的最大气量（二）最大用力肺活量指受试者一次深呼吸，然后以最快速度呼出气体，同时分别测量1、2、3秒末呼出的气量第1秒时间肺活量一般以第一秒用力呼气量占用力肺活量的百分率（FEV1/FVC）来表示。FEV1/FVC减少，说明气道阻塞。阻塞性肺病患者往往需要5～6秒或更长时间才能呼出全部肺活量。（二）病程分期1.急性加重期指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状。2.稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状较轻。五、肺康复适应证及禁忌证1.适应证适用于病情稳定的慢阻肺患者，只要患者存在呼吸困难、运动耐力减退、活动受限就是肺康复的适应证。2.禁忌证合并严重肺动脉高压，不稳定型心绞痛及近期发生的心肌梗死，认知功能障碍，充血性心力衰竭，明显肝功能异常，转移癌，近期的脊柱损伤、肋骨骨折，咯血等。康复评定•病史•全身体格检查•营养评价•影像学检查•血气分析•症状评估•肺功能评估•运动能力的评定•呼吸功能评估•精神心理评价•日常生活能力评定•其他评价康复评定一、病史（一）现病史：包括症状发生和发展模式、呼吸疾病急性加重及以前的住院情况、共患疾病情况、对患者生活的影响等。（二）既往史：包括哮喘、过敏、鼻窦炎或鼻息肉；儿童时期呼吸道感染，其它慢性呼吸系统疾病和非呼吸系统疾病。（三）家族史：包括慢阻肺及其它慢性呼吸系统疾病。（四）个人史：如吸烟史、职业性或环境有害物质接触史（危险因素）。（五）社会史：患者可获得的社会和家庭支持。康复评定二.体格检查（1）肺气肿的程度、横隔的活动度、呼吸方式（2）肺部啰音的分布、性质、强弱（3）心脏的大小、心音和杂音的性质、响度（4）肝脏的大小，有无肝-颈静脉返流征（5）下肢有无水肿等需要指出的是，虽然体格检查很重要，但对慢阻肺而言，并没有太多的诊断意义。通常当肺功能明显受损时，才会出现气流受限的体征，并且这些体征的敏感性和特异性都很低。康复评定——三、肺功能检查（一）气流受限严重程度（二）最大吸气压及最大呼气压：可以反映呼吸肌的力量。GOLD分级分级标准GOLD1：轻度FEV1/FVC﹤70％，FEV1≥80％预计值，GOLD2：中度FEV1/FVC﹤70％，50％≤FEV1﹤80％预计值GOLD3：重度FEV1/FVC﹤70％，30％≤FEV1﹤50％预计值GOLD4：极重度FEV1/FVC﹤70％，FEV1﹤30％预计值康复评定——四.症状评估（1）改良英国MRC呼吸困难指数（mMRC）（2）慢阻肺评估测试（CAT）问卷CAT包括8个常见临床问题，以评估慢阻肺患者的健康损害，评分范围0～40分。mMRC分级mMRC评估呼吸困难严重程度mMRC0我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC1我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC2我由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC3我在平地行走100米左右或数分钟后需要停下来喘气mMRC4我因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难康复评定五、急性加重风险的评估六、慢性共患疾病的评估七、修订后的慢阻肺综合评估八、其他评估（一）影像学检查（二）血氧或动脉血气分析（三）运动能力评定（四）精神心理评价运动试验•心肺运动试验（CPET）•6分钟步行试验（6MWT）•往返疾步走试验（ISWT）往返疾步走试验（ISWT）•往返步行试验与6MWT相似，但它使用录音带的声音信号调节患者在10米的路程上来回步行的速度(43-45)。步行速度每分钟都会提高，当患者不能在要求的时间内到达折返地点时试验就结束了。这种运动过程与症状限制的最大渐增运动负荷试验相似。往返步行试验的优点是与6MWT相比，它与峰值氧耗量的相关性更好。其缺点包括有效性差、应用范围小和具有更多潜在的心血管问题。修订后的慢阻肺综合评估康复评定•日常生活能力评定（气短、气急症状分级）分级表现0级虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短1级一般劳动时出现气短2级平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自己有气短3级慢走不及百步即有气短4级讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级安静时出现气短，无法平卧自觉气短、气急分级法康复治疗机制1.提高运动耐力，改善呼吸困难慢阻肺患者运动受限的主要原因不是骨骼肌异常，而是心肺功能障碍。运动训练的目的就是改善心肺系统协调工作的能力，显著提高慢阻肺患者的VO2max，提高运动耐力。2.促进外周组织发生适应性改变包括肌肉的毛细血管密度和数量增加，运动时毛细血管开放的数量和口径增加，肌肉运动时血液-细胞气体交换的面积和效率增加，肌细胞中线粒体大小、数目、呼吸酶容量增加，从而使摄氧能力提高。康复治疗目标改善顽固和持续的功能障碍（气道功能和体力活动能力）、提高生活质量，降低住院率、延长寿命、减少经济损耗、稳定或逆转肺部疾病引起的生理或精神病理学的改变，以期在肺障碍程度和生活条件允许下恢复至最佳功能状态。呼吸系统和肺的功能•呼吸系统的功能主要是呼吸，是机体吸入、利用氧气和排出二氧化碳的生理过程。•一个完整的呼吸过程包括外呼吸、内呼吸和气体的血液运输。外界环境与呼吸器官(比如肺)的气体交换，称为外呼吸。血液和组织液与机体组织、细胞之间进行的气体交换称为内呼吸。同时，心血管系统运输气体至全身体各部分的组织，供应新鲜的氧气和排出废气二氧化碳，这叫气体的血液运输。人体正是依靠不停的呼吸运动进行气体交换，满足机体新陈代谢的需要，使生命得以维持。此外，其他功能还包括呼吸调节、免疫功能和防御功能。•肺的主要功能是完成气体交换，即氧与二氧化碳的交换功能。同时还具备呼吸调节功能、清洁功能、免疫功能、防御功能。呼吸肌•呼吸肌包括肋间肌，膈肌和腹壁肌。•膈肌是机体重要的呼吸肌，占所有呼吸肌功能的60%～80%。康复治疗方法（一）呼吸训练呼吸训练必须在开始运动训练之前进行。其要点是建立膈肌呼吸，减少呼吸频率，协调呼吸即在呼吸动作完成后吸气，调整吸气和呼气的时间比例。康复治疗方法（一）呼吸训练（建立腹式呼吸模式）（1）放松：用辅助呼吸肌群减少呼吸肌的耗氧量，缓解呼吸因难。可采用前倾依靠位、椅后依靠位或前倾站位。（2）缩唇呼气法：此法可增加呼气时的阻力，防止支气管及小支气管被增高的肺内压过早压瘪，促进肺泡内气体排出，减少肺内残气量，从而缓解缺氧症状。（3）暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸，常用的方法有双手置上腹部法、两手分置胸腹法、下胸季肋部布带束胸法、抬臀呼气法。（4）缓慢呼吸（5）膈肌体外反搏呼吸法康复治疗•暗示呼吸法：通过视觉诱导腹式呼吸①双手置上腹部法：患者仰卧位或坐位，双手置于上腹部（剑突下、脐上方）。吸气时腹部缓缓隆起，双手加压做对抗练习，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末，稍用力加压，以增加腹内压，使横膈进一步抬高，如此反复练习，可增加膈肌活动。康复治疗•②两手分置胸腹法：患者仰卧位或坐位，一手置于胸部（通常置于两乳间胸骨处），一手置于上腹，呼气时腹部的手随之下沉，并稍加压，吸气时腹部对抗此加压的手，使之缓缓隆起，呼气过程中胸部的手基本不动。此法可用以纠正不正确的腹式呼吸方法。康复治疗•缩唇呼气法：其方法为经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样或鱼唇样，在4-6秒内将气体缓慢呼出。康复治疗缓慢呼吸•这是与呼吸急促相对而言的缓慢呼吸•有助于减少解剖死腔，提高肺泡通气量•每分呼吸频率宜控制10次/分钟左右•通常先呼气后吸气，呼吸方法同前康复治疗膈肌体外反搏呼吸法•使用低频通电装置或体外膈肌反搏仪。•刺激电极位于胸腔乳突肌外侧、锁骨上2~3处（膈神经部位）•先用短时间低强度刺激，待确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗•每天1~2次，每次30~60分钟康复治疗腹式呼吸思想集中，肩背放松；吸时用鼻，呼时用口；吸鼓呼瘪，先呼后吸；缩唇细呼，不可用力。康复治疗方法（二）排痰训练1.体位引流：主要利用重力促进各个肺段内积聚分泌物的排出，不同的病变部位采用不同的引流体位，目的是使病变部位的肺段向主支气管垂直引流。2.手法排痰：治疗者通过手法促使患者气道内的分泌物移动，有助于黏稠的痰液脱离支气管壁，便于排出。具体方法包括叩击法、震颤法和挤压法。3.咳嗽训练：应教会患者正确的咳嗽方法，以促进痰液排出，减少感染的机会。康复治疗方法（二）排痰训练4.主动呼吸循环技术：通过呼吸控制、胸廓扩张运动和用力呼气技术的循环，达到松动和清除支气管分泌物的目的。5.物理因子治疗：如超短波治疗、超声雾化治疗等有助于消炎、抗痉挛，利于排痰及保护黏液痰和纤毛的功能。康复治疗方法（1）体位引流体位引流的适应证与禁忌证:体位引流适用于痰量每天多于30ml或痰量中等但用其他方法不能排出痰液者。心肌梗死心功能不全肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出急性胸部外伤、出血性疾病均禁忌进行体位引流。康复治疗康复治疗方法（2）体位引流注意事项①引流应在饭前1h、饭后2h进行，否则易致呕吐。②由于头低臀高位并不舒适，有些患者不耐受，会出现心慌、气促等症状,此时应立即恢复平卧