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脑卒中患者出院随访表姓名性别年龄联系电话病案号单位住址住院治疗结果：□治愈□好转□无变化□恶化出院诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿随访日期＿＿年＿＿月＿＿日□电话随访□接受咨询□上门随诊□书信联系随访计划：□2周□4周□8周□12周随访内容：一、症状1、目前状况：A、无症状B、新出现症状C、原症状持续D、需就诊2、是否有头痛、头晕？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无3、是否有视物模糊？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无4、是否有言语不清、吞咽障碍？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无5、是否有肢体瘫痪或肢体麻木？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无6、是否有肌肉萎缩？A、非常明显B、明显C、轻微D、与出院时一致E、无7、其他＿二、体征1、血压控制情况A、好B、一般C、不好D、极差2、血糖控制情况A、好B、一般C、不好D、极差3、血脂控制情况A、好B、一般C、不好D、极差4、体重控制情况A、好B、一般C、不好D、极差5、其他＿三、生活方式1、日吸烟量（支）：A、＜5支B、5-10支C、10-20支D、偶尔E、不吸烟2、日饮酒量（毫升）：A、＜50mlB、50-100mlC、100-250mlD、偶尔E、不饮酒3、运动强度：每周＿次，每次＿分钟。4、生活自理能力：完全自理□部分自理□不能自理□四、并发症1、关节挛缩□2、泌尿系感染□3、呼吸道感染□4、静脉血栓形成□5、无□7、其他＿五、康复治疗1、社区医院康复治疗□2、家庭康复治疗□3、无□六、药物服用情况1、规律□2、间断□3、不服药□七、药物不良反应1、无2有＿＿八、此次随访分类1、控制满意□2、控制不满意□3、不良反应□4、并发症□随访医生/护士签字：＿＿＿＿