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源动力医学运动康复中心腰椎病的康复功能评定量表姓名性别年龄科别诊断门诊号腰椎活动度的评定前屈（0°~90°）后伸（0°~30°）侧屈（0°~30°）旋转（0°~30°）左右左右初诊复诊腰椎病患者VAS疼痛视觉评定部位疼痛程度：（0——1——2——3——4——5——6——7——8——9——10分)□0分无痛□1-3分轻微痛□4-6分比较痛□7-9分非常痛□10分剧痛等级分值初诊复诊腰椎病患者腰部肌力检查评定肌群竖脊肌背阔肌腰方肌腹直肌髂腰肌臀部肌群部位左右左右左右左右左右左右初诊复诊注：6级肌力分级标准0级无可测知的肌肉收缩；Ⅰ级有轻微的收缩，不能引起关节活动；Ⅱ级在减重状态下能做全范围的关节活动；源动力医学运动康复中心Ⅲ级能抗重力做全范围的关节活动，不能抗阻力；Ⅳ级能抗重力和一定的阻力的关节活动；Ⅴ级能抗重力和充分的阻力的关节活动。〼〼腰椎病临床评价量表JOA下腰痛评价表姓名：性别：年龄：职业：初步诊断：最后诊断：填表日期：组别：联合组□对照组□评定内容评分标准评定结果一、主观症状：初诊（时间：）复诊（时间：）第二次复诊（时间：）腰痛(3分)无偶有轻痛频发静止痛或偶发严重疼痛频发或持续性严重疼痛3210腿痛或麻(3分)无偶有轻度腿痛频发轻度腿痛或偶有重度腿痛频发或持续重度腿痛3210步行能力(3分)正常能步行500m以上，可有痛、麻、肌弱步行＜500m，有痛、麻、肌弱步行＜10m，有痛、麻、肌弱3210二、体征(6分)直腿抬高(包括腘绳肌紧张)(2分)正常30~70°＜30°210感觉障碍(2分)无2轻度1明显0运动障碍（肌力）(2分)正常（5级）24级10－3级0三、ADL受限（14分）重轻无卧位转身012源动力医学运动康复中心站立012洗、漱012身体前倾站立012坐1小时012举物、持物012*膀胱功能（-6分）正常0轻度失控-3严重失控-6总分：说明：满分29分10分，差；10－15分中度；16－24良好；25－29优治疗改善率＝[（治疗后评分－治疗前评分）÷（满分29－治疗前评分)]×100％=75%优50－74％良25－49％中0－24％差评定内容评分标准评定结果