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心律失常（Arrhythmia）【掌握】常见心律失常的临床表现，心电图诊断要点，处理原则。【熟悉】常见的心律失常的病因和分类。【了解】心律失常的发生机理。教学目的与要求内容提要概述1窦性心律失常23456房性心律失常房室交界性心律失常室性心律失常心脏传导阻滞概述概述心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支以及普肯耶纤维网。心脏传导系统心脏传导系统心脏传导系统血供心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现。心律失常的定义心律失常的分类按发生原理分：1、冲动形成异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏异位心律逸搏逸搏心律被动性主动性期前收缩阵发性心动过速扑动与颤动心律失常的分类2、冲动传导异常生理性房室间传导途径异常病理性窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞束支或分支阻滞或室内阻滞按发生时心率快慢分类快速性心律失常缓慢性心律失常心律失常的分类心律失常发生机制冲动形成异常1、自律性异常2、触发活动（triggeredactivity）冲动传导异常1、传导阻滞2、折返（reentry）折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢原先阻滞的通道再次激动心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的诊断方法病史要点：心律失常的存在、类型；诱发因素；发作频率与起止方式、持续时间；治疗经过、疗效；对病人造成的影响与后果。体格检查心律失常的诊断方法心率与节律S1、S2的变化颈动脉窦按摩：房室结内折返性心动过速：突然终止或无变化；窦性心动过速：逐渐变慢，后恢复原状；房颤房扑：室率变慢再复原，不转律。心电图动态心电图运动试验食管心电图临床心电生理检查1.诊断性应用：有无，部位，机制2.治疗性应用：终止，诱发，消融3.预后性应用：诱发，评价风险心律失常的诊断方法心律失常的治疗病因治疗药物治疗电复律、除颤手术射频消融术（RFCA）起搏器抗心律失常药物Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁、普鲁卡因胺（APD）Ⅰb：利多卡因、美西律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-Block（美托洛尔、比索洛尔）Ⅲ类：K+通道阻滞剂（胺碘酮）Ⅳ类：CCB（维拉帕米、地尔硫卓）其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl窦性心律失常正常窦性心律特征1）窦性P波2）P-R间期0.12s-0.20s3）频率：60-100次/分特征：窦性P波规律出现，频率为100～150次/分窦性心动过速（sinustachycardia）窦性心动过速窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起。一般针对原发病及诱因治疗必要时可用β受体阻滞剂或CCB特征：窦性P波频率60次/分；常伴有窦性心律不齐窦性心动过缓（sinusbradycardia）窦性心动过缓—病因常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平无症状的窦缓无需治疗如出现心排量不足，可应用阿托品、麻黄碱、异丙肾上腺素等如需长期应用药物，考虑心脏起搏治疗窦性心动过缓—治疗特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常2秒)，或P波与QRS波群均不出现，长的P-P与基本的窦性P-P不成倍数关系窦性停搏(sinusarrest)窦性停搏由于各种原因使窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sicksinussyndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状。SSS—病因冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物SSS—心电图特征持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏、窦房传导阻滞常同时合并房室传导阻滞心动过缓—心动过速综合征：慢—快综合征SSS—诊断典型心电图结合临床症状Holter阿托品试验（2mgiv,15min90次/分为阳性）固有心率测定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)窦房结恢复时间：确诊SNRT2000ms窦房传导时间：SCAT147ms无心动过缓症状，不必治疗。起搏器治疗。SSS—治疗房性心律失常特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P’波,P’-R间期0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）房性期前收缩的治疗常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物。有症状者用β受体阻滞剂、普罗帕酮或莫雷西嗪。房性心动过速（atrialtachycardia）自律性房性心动过速折返性房性心动过速紊乱性房性心动过速自律性房性心动过速——病因自律性增高AMI、慢性肺部疾病、酗酒、代谢障碍等洋地黄中毒、特别是低钾时心房率150-200次/分P波形态与窦性不同常出现II度I型或II型房室传导阻滞，2：1传导多见刺激迷走神经不能终止，仅加重房室传导阻滞自律性房性心动过速自律性房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：病因治疗；洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率；抗心律失常药可转复为窦性心律；药物无效可选用导管射频消融治疗病因：手术瘢痕心电图示P波与窦性者不同，PR间期延长治疗：参照阵发室上性心动过速折返性房性心动过速病因：慢性阻塞性肺疾病；心衰；洋地黄中毒；低血钾心电图：P波形态各异，3种，PR间期各不相同；心房率100-130次/分；大多数P波可下传最终可能发展为心房颤动治疗：针对原发病紊乱性房性心动过速心房扑动（atrialflutter）—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波)。频率为250～300次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室率不整齐心房扑动的治疗针对原发病；治疗目标：减慢心室率、保持血流动力学稳定控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：电复律（低于50J）、超速抑制、奎尼丁（IA）、心律平(IC)预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮根治：射频消融（RFCA）心房颤动（atrialfibrillation）病因：正常人、器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）临床表现症状：受心室率快慢影响体征：第一心音强弱不等；心律绝对不齐；脉搏短绌并发症：体循环栓塞，栓子来自左心房，多在左心耳部心房颤动——临床表现房颤患者心室律变得规则，应考虑：恢复窦律转变为房性心动过速转变为房扑（固定房室传导比率）发生房室交界性心动过速或室性心动过速心室律慢而规则（30-60次/分），完全性房室传导阻滞心房颤动特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，QRS波形态正常心房颤动心房颤动伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的f波，频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-R’QRS有变形房颤的分类持续时间：（一）急性：初次发作且在24-48h以内（二）慢性：1.阵发性（paroxysmal）（48h），可自行终止2.持续性（persistent）（48h），不能自动复律3.永久性（permanent）（6个月），经复律无效心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）房颤的治疗病因治疗控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类预防复发：低剂量胺碘酮复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律抗凝：预防栓塞治愈：RFCA房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2.0～3.0之间不宜用华法令者改用阿司匹林，每日100-300mg警惕抗凝药物的出血并发症房室结消融术房室交界性心律失常特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全房室交界区性期前收缩（prematureatrioventricularjunctionalbeats）阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）是一类以折返为发生机制的心律失常的总称根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVNRT）,最常见房室折返性心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病突然起始与终止，症状包括心悸、胸闷、头晕、晕厥、心绞痛等。体检心尖区第一心音强度恒定，心律规则阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P波不能明视，P波为逆行性2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率150～250次/分预激综合征（preexcitationsyndrome）①P-R间期0.12s②QRS间期0.12s③QRS波起始部有预激波依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上B型:V1主波向下，V5、V6主波向上房室旁路(Kent)预激综合征示意图室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA室性心律失常室性期前收缩（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.代偿间歇完全室性期前收缩的处理（1）无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以β受体阻滞剂为主室性期前收缩的处理（2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩3.成对或连续出现的室性期前收缩4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上（RonT）室性期前收缩的处理（3）慢性器质性心脏病治疗基础疾病β-受体阻滞剂乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用β-受体阻滞剂或其它抗心律失常药物各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室性心动过速（ventriculartachycardia）室性心动过速自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、-Block电复律手术RFCAICD心室扑动与心室颤动（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入心室扑动与心室颤动特征①P-QRS-T波消失，代之