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学生心理健康档案（修定版）学校名称_____________________________________________学生姓名_______________年龄（周岁）_______性别_______班级_____________________________________________班主任姓名___________________________________________入学时间_____________________________________________联系方式_____________________________________________建档日期____________________________________________基本资料姓名：性别：出生年月：籍贯：民族：政治面貌：所在班级：特长或兴趣爱好：身体状况身高：cm体重：kg血型：视力：一般健康状况：□很好□良好□普通□较差□很差身体是否开始发育：□是□否是否有生理缺陷：□是□否曾患特殊疾病:□无□脑炎□癫痫□心脏病□哮喘□过敏症□肺结核□小儿麻痹症其它:家族是否有遗传疾病史：□是□否家庭生活状况目前家庭成员：□父□母□祖父母□外祖父母□其它:目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校居住环境:□城市□农村□居民区□商业区□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它：每天睡眠时间：小时主要休闲活动:课外学习(特长或补习):工作单位及职务：父亲：母亲：文化程度：父亲：母亲：家庭月收入：□1000元以下□1000—3000元□3000—5000元□5000元以上家庭地址：联系电话：父母教养方式：□民主宽松型□专制强硬型□袒护溺爱型□自由放任型与父母的关系：□很好□良好□普通□较差□很差是否独生子女:□是□否同胞人数：其中：□兄□弟□姐□妹本人排行：入学前是否进入幼儿园：□是□否园年最喜欢学的科目:□语文□数学□外语其它:学得最好的科目：□语文□数学□外语其它:最近一次考试的成绩：语文：数学：外语：其它:学习成绩在班级中的排名：□靠前□居中□靠后学校学习生活情况与老师的关系：□很好□良好□普通□较差□很差与同学的关系：□很好□良好□普通□较差□很差是否担任过班级干部：□是□否担任职务：参加班级或学校活动：□经常□偶尔□从不曾获的奖励或取得的荣誉：我的理想：日常学习及行为表现：优点：不足：自我评价：班主任评价：家长评价：目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面：学习方面：□学习兴趣□学习习惯□学习方法□考试紧张其它：行为习惯：□注意力不集中□忍不住违反纪律□不能按时完成作业□迟到其它：情绪问题：□情绪低落□担心害怕□烦躁不安□生气发脾气其它：人际关系问题：□与父母□与老师□与同学□与朋友□与长辈□自信心不足□缺乏目标和动力□遇到困难不知如何面对□青春期困惑是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历：□是□否具体谈一下：日常行为观察记录：观察时间：观察地点：观察人（心理老师或班主任老师）：观察行为及过程记录：问题分析与教育建议：接受心理辅导记录：时间：地点：辅导教师：辅导形式：辅导过程：问题分析及教育建议：接受心理咨询记录：来访时间：咨询地点：第次来访咨询教师：基本情况及求助问题：咨询过程：问题分析与教育建议：