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特种设备设计许可申请书申请单位：设备种类：申请日期：申请类别：国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所在国所在省（区、市）所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人邮政编码电话传真电子邮箱单位性质经济类型互联网网址所属行业成立日期批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号事业单位法人登记管理机关事业单位法人证书编号开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）设计技术负责人质量保证负责人总人数设计人员数量设计审批人员数量取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真共页第页TSZS006－2003申请设计许可类别、级别、品种范围类别级别品种参数代表产品（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可备注申请人申明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理设计许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请设计许可，其所填写的内容真实，并接受审查。在取得许可后，严格执行有关规定，保证设计质量，接受监督检查。申请单位法定代表人：职务：日期：共页第页TSZS006-2003单位主管部门意见主管部门负责人：单位（公章）日期：受理机关意见负责人：（专用章）日期：受理编号：TS共页第页TSZS006－2003近几年压力容器设计数量（台）年份级别年年年年年年年合计A1A2A3A4C1C2C3D1D2SAD合计近几年压力管道设计数量（项）年份级别年年年年年年年合计GA1GA2GB1GB2GC1GC2合计共页第页TSZS006－2003许可有效期内典型压力容器、压力管道设计产品工程项目类别级别名称设计日期设计参数规格主要材质设计人校核人审核人审定人设计质量评定等级制造(安装)日期制造使用情况压力(Mpa)温度（℃）介质TSZS006－2003共页第页设计人员概况序号姓名身份证编号学历毕业学校所学专业毕业日期职称从事设计工作日期设计主要产品名称设计岗位共页第页TSZS006－2003主要设计技术装备序号设备名称型号规格数量主要性能共页第页主要设计技术设备序号设备名称型号规格数量主要性能123456789101112131415161718192021222324252627282930提交的文件资料序号文件资源名称页数123456备注附件2：特种设备制造许可申请书申请单位：设备种类：申请日期：申请类别：国家质量监督检验检疫总局制共页第页申请单位基本情况单位名称所在国中国所在省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人所在地区代码邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址、邮编组织机构代码法定代表人代理负责人传真电子邮箱电话申请许可类别（新申请的产品在“新申请许可”栏内打√；持证产品在“原有许可”栏内打○）类别(组别)级别品种（型式）参数代表产品（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可型式试验单位申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理制造许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请制造许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。申请单位法定代表人（签字）：职务：日期：单位主管部门意见主管部门负责人：单位(公章)日期：受理机关意见负责人：日期：（专用章）受理编号：近几年工作情况年份代表产品品种（型式）产量（数量）产值(万元)申请单位资源占地面积（m2）厂房面积（m2）曝光室面积（m2）设计人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数其他专业人员数量设计能力（种）年产值（万元）各部门人员组成部门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法)级别（项目）主要生产设备状况序号设备名称设备能力设备数1卷板机最大板厚：mm2压机最大吨位：t3吊车最大起吊能力：t4弯管机最大弯管能力：Φ×mm5钻孔最大钻孔能力：mm6立车最大能力：Φmm7刨边机最大能力：8焊机手工焊9焊机埋弧焊10焊机氩弧焊11焊机钨级气体保护焊12焊机熔化级气体保护焊13热处理炉最大炉膛体积：××mm14切割设备15161718192021222324252627主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1材料试验机最大能力：N2冲击试验机3硬度试验机□Hb□Hv□Hl4超声测厚仪器5化学元素分析仪□C□S□P□Mn6□Si□Cr□Ni□Ti7□Mo□□□8射线探伤机最大能力：Kv9超声波探伤仪10磁粉探伤机111213141516171819202122232425自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围1压力表2热电偶3电焊机电流4电焊机电压56789101112131415161718192021222324252627分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人（签字）：日期：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数12345678910111213141516171819备注附件3：特种设备安装改造维修许可申请书编号:申请单位：设备种类：施工类别：申请日期：申请类别：国家质量监督检验检疫总局制申请单位基本情况单位名称所在国中国所在省所在市(地)所在区(县)单位地址组织机构代码法定代表人所在地区代码邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址所属行业经济类型批准成立机关营业执照登记机构营业执照注册号成立日期开始工作日期固定资产（万元）注册资金（万元）管理者代表管理者代表职位质量保证负责人总人数取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址、邮编组织机构代码法定代表人代理负责人传真电子邮箱电话申请许可类别（新申请的产品在“新申请许可”栏内打√;持证产品在“原有许可”栏内打○）类别(类型)级别品种（型式）参数（型号）代表产品（限制范围、典型产品)原有许可新申请许可备注申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和产（样）品检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证产品质量，接受监督管理和产品监督检验。申请单位法定代表人（签字）：职务：日期：单位主管部门意见主管部门负责人：单位(公章)日期：受理机关意见负责人：日期：（专用章）受理编号：近几年施工数量年份设备类别（类型）级别数量合计（台、公里）产值(万元)数量合计）近几年施工典型设备情况（不含压力管道）工程项目竣工日期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位近几年施工典型压力管道情况工程项目竣工日期类别级别参数直径（mm）主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力（MPa）温度（℃）介质申请单位资源占地面积（m2）厂房面积（m2）曝光室面积（m2）设计人员数安装改造维修作业人员数检查人员数无损检测人员数焊接人员数电气工程师人员数机械工程师人员数其他专业人员数量年产值（万元）各部门人员组成部门部门负责人部门人员数管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法)级别（项目）主要生产设备状况序号设备名称设备能力设备数123456789101112131415161718192021222324252627282930主要检验与试验仪器设备状况序号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1234567891011121314151617181920212223242526自行校验仪器设备能力序号仪器设备名称校验范围123456789101112131415161718192021222324252627分支施工单位情况单位名称负责人单位地址法人性质分包、外协情况类型分包、外协项目分包、外协单位名称组织机构代码申请单位质量保证负责人（签字）：提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数1234567891011121314151617181920备注附件4：特种设备安装改造维修告知书施工单位：设备种类：施工类别：告知日期：国家质量监督检验检疫总局制工程情况工程名称建设单位名称建设单位地址工程负责人电话工程设计单位合同编号合同签订日期主要施工项目设备数工程计划施工日期开工工程总预算(万元)土建竣工设备施工单位基本情况单位名称单位地址组织机构代码法定代表人许可证编号许可证有效期现场施工组织施工机构名称施工机构地址电话传真施工现场负责人移动电话现场技术负责人移动电话施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码(万元)－1－设备情况序号1设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号2设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号3设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期序号4设备类别设备级别设备品种（型式）设备名称设备型号（参数）设备代码单位内编号设备地点制造编号设备制造单位组织机构代码制造日期－2－土建工程施工单位项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称篇幅或页数－3－现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）－4－在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。施工单位法定代表人：日期：施工现场负责人：日期：现场技术负责人：日期：备注安全监察机构意见接受告知书人员：日期：意见：意见通知书编号：发出意见书日期：－5－