第四版危重病医学课件-第三十三章+重症加强医疗病房

危重病医学第二军医大学邓小明危重病医学第三十三章重症加强医疗病房重点难点重症加强医疗病房的建设要求重症加强医疗病房的主要职责第一节病房建设要求目录场地要求设备配置第一节一、场地要求ICU的地理位置应该设置于方便患者转运、检查和治疗的区域接近主要服务对象病区，如手术室、急诊病房等遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则第一节一、场地要求ICU开放式床位占地面积为15～18m2最少配备一个单间病房ICU服务病床数占医院病床总数的2％～8％每个ICU管理单元以8～12张床位为宜；床位使用率以65％～75％每天至少应保留l张空床以备应急ICU的基本辅助用房：医师办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等有条件的ICU可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室第一节一、场地要求每张监护病床装配电源插座12个以上，氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口2个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每张ICU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ICU最好有备用的不间断电力系统(UPS)和漏电保护装置第一节二、设备要求ICU病区应该配备的其他设备包括：心电图机血气分析仪除颤仪血液净化仪连续性血流动力学与氧代谢监测设备心肺复苏抢救装备车体外起搏器纤维支气管镜电子升降温设备第一节二、设备要求ICU主要护理设备微型电脑输液泵、电热毯、降温毯、冰帽、测温仪、自动血压计等第二节人员与教育ICU专职医师的固定编制人数与床位数之比为0.8~1:1以上每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作ICU主任应定期查房，主持病例讨论和教学查房，指导危重病人的治疗第二节人员与教育ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.5~3:1以上ICU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员有条件的医院可配备相关的技术与维修人员第二节人员与教育心肺脑复苏各种类型休克呼吸衰竭严重心律失常急性肾衰竭中枢神经系统功能障碍严重肝功能衰竭胃肠道功能障碍急性凝血功能障碍内分泌与代谢紊乱水电解质及酸碱失衡肠内及肠外营养支持镇静与镇痛严重感染MODS免疫功能紊乱理论知识：理论知识心肺复苏术人工气道建立与管理机械通气技术纤维支气管镜技术深静脉及动脉置管技术血流动力学监测技术胸穿、心包穿刺胸腔闭式引流电复律及心脏除颤术床边临时心脏起搏技术持续血液净化滤过技术疾病危重程度评估方法必备技能必备技能第三节主要任务与目的ICU是危重患者救治的协作平台•重症患者转入ICU后虽然主要由ICU医师负责管理和治疗，但患者原发病仍然由干专业的主管医师负责处理•需要多专业共同会诊与处理，ICU医师必须与心内科、肾内科、呼吸科、营养科及影像科等科室的专家保持密切的合作关系第三节一、工作内容病情严重程度判定APACHEⅡ评分以病情及脏器功能为基础，其分值为0~71，分值越高病情越严重定时进行评分，并以24h内最差的评分作为变量值，进行动态比较第三节一、工作内容Variable432101234PatientscoreTemperatune(℃)4139.0-40.938.5-38.936.0-38.434.0-35.932.0-33.930.0-31.929.9MeanArterialBP160130-159110-12970-10950-6949HeartRate180140-179110-13970-10955-6940-5439RespiratoryRate5035-4925-3412-2410-116-95PaO2ifFiO250%AaDO2ifFiO250%7061-7055-6055500350-499200-349200ArterialPhSerumHCO3(ifnoArterialpHvalue）7.77.60-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.155241.0-51.932-40.9213-31.918-21.915-17.915SerumNa180160-179155-159150-154130-149120-129111-119110Serumk76.0-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.92.5Creatinine(ARF2)3.52.0-3.41.5-1.90.6-1.40.6Hematocrit6050-59.946-49.930-45.920-29.920WBCcount4020-39.915-19.93-14.91-2.91GlasgowcomascoreE:V:M:GCS=()15-GCS=TotalscoreA(APS)第三节一、工作内容APACHEⅡ评分Age（Yrs）4445-5455-6465-7475PatientscoreBPoints02356CHPNoorganFailureWithOrganFailure＆ReceiveregularoperationWithorganFailure＆receiveemergentoperationornotPatientScoreCPoints025TotalAPACHEIIScore(A+B+C)脏器功能衰竭的判定：1．心脏---NYHA心功能IV级2．肺-COPD低氧血症，高碳酸血症，肺动脉压力40mmHg，机械通气中3．肝脏—肝硬化，门静脉高压，食管静脉曲张，肝衰竭，肝昏迷4．肾脏—需要透析5．免疫损害第三节一、工作内容APACHEⅡ评分Glasgow评分睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答切题5按指示行动6呼唤能睁眼3回答不切题4对疼痛刺激能定位5疼痛刺激睁眼2不可理喻3对疼痛刺激能逃避4不能睁眼1只能发音2刺激后四肢屈曲3不能回答1刺激后四肢强直2对刺激无反应1第三节一、工作内容ICU监测和支持的主要内容包括：循环系统水电解质和酸碱平衡呼吸系统营养支持肝、肾功能抗感染治疗第三节一、工作内容ICU患者的收治范围：急性可逆、已经危及生命的器官功能不全，经ICU严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者第三节二、ICU患者的收治标准ICU患者的转出标准：生命体征相对稳定，无需进一步监护和支持治疗的患者系统、脏器功能稳定或恢复，无需特殊治疗的患者没有希望恢复健康并提高生活质量的患者不愿意接受进一步重症监护治疗的患者（由患者或家属签字同意）第三节三、ICU患者的转出标准今年国家卫计委下发了《2015版重症医学专业医疗质量控制指标》。该文从结构指标、过程指标和结果指标三个方面，选取了本专业具有一定代表性、实用性和可操作性的指标，共计15项第三节四、ICU质量控制第三节四、ICU质量控制1.ICU患者收治率和ICU患者收治床日率2.急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）≥15分患者收治率（入ICU24h内）3.感染性休克3h集束化治疗（bundle）完成率4.感染性休克6h集束化治疗（bundle）完成率5.ICU抗菌药物治疗前病原学送检率第三节四、ICU质量控制6.ICU深静脉血栓（DVT）预防率7.ICU患者预计病死率8.ICU患者标化病死指数（StandardizedMortalityRatio）9.ICU非计划气管插管拔管率10.ICU气管插管拔管后48h内再插管率第三节四、ICU质量控制11.非计划转入ICU率12.转出ICU后48h内重返率13.ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率14.ICU血管内导管相关血流感染（CRBSI）发病率15.ICU导尿管相关泌尿系感染（CAUTI）发病率