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參考範例：「個人承租自住房屋切結書」範個人承租自住房屋切結書茲切結□本人□本人配偶君(身分證統一編號：)□受扶養直系親屬於民國年月至年月承租位於市縣區市鎮鄉里村鄰路街巷弄號樓之(室)之房屋確係提供□本人□本人配偶君(身分證統一編號：)□受扶養直系親屬自住且非供營業或執行業務使用。如有不實，願負法律負任。切結人(納稅義務人)：(請簽名蓋章)身份證統一編號：中華民國年月日備註：納稅義務人是其配偶與受扶養直系親屬在中華民國境內租屋供自住且非供營業或執行業務使用者，其所支付之租金，每一申報戶每年扣除款額以一二Ｏ、ＯＯＯ元為限。但申報有購屋借款利息者，不得扣除。申報列舉房屋租金支出，應檢附：１承租房屋之租賃合約書「及」支付租金之付款證明影本（如：出租人簽收之收據、自動櫃員機轉帳交易明細表或匯款證明）。２納稅義務人本人、配偶或受扶養直系親屬中實際居住承租地址之一人，於課稅年度於承租地址辦竣戶籍登記之證明，或納稅義人載明承租之房屋於課稅年度內係供自住且非供營業或執行業務用之切結書。