宫颈机能不全

宫颈机能不全和宫颈环扎术1病因诊断治疗243定义临床常见问题思考5病因诊断因宫颈先天发育异常或后天损伤所造成的宫颈机能异常而无法维持妊娠，最终导致流产，称之为宫颈机能不全。主要根据病史、超声检查及临床表现作出诊断。先天性苗勒氏管发育不全宫颈锥切术、LEEP治疗宫颈胶原与弹力蛋白缺乏宫内乙烯雌酚暴露为终止妊娠的宫颈机械扩张产科裂伤宫颈机能不全01既往有晚期流产或早产史，排查感染因素，有宫颈手术史病史02发现宫颈内口松弛（8号扩条顺利通过）孕前宫腔镜检查03孕期宫颈缩短或内口扩张。实时组织弹性检查发现宫颈弹性应变率增加，是目前孕期最重要的诊断方法B超诊断方法模糊，目前主要靠以下方法诊断注意！非孕期诊断：靠以往病史及宫腔镜检查；孕期靠病史及B超A要及时诊断。B超医生的重视很重要，应对高危妊娠妇女常规进行超声检查B宫颈机能不全超声诊断标准：妊娠16-24W，CL25mm作为阈值最可靠C及时诊断很重要！！！A以往资料显示：紧急环扎成功率：50-59%预防性环扎成功率：81-86%B无论如何改善手术方式，紧急环扎的成功率都无法与预防性环扎相比C能否尽早诊断成为影响环扎成功的关键因素D很多患者反复流产都没有被及时明确诊断，造成患者痛苦不堪手术时机选择根据病史及检测确诊的患者尽量做非孕期环扎A孕期通过B超诊断的患者在畸形筛查后尽快环扎B发现羊膜囊突出而没有宫缩者应紧急环扎，有宫缩者控制后24小时再手术C非手术治疗-限制活动-卧床休息-骨盆支持器应用并不乐观-阴道子宫托证据是有限的手术治疗TVC-McDonald术-Shirodkar术TAC-开腹-腹腔镜禁忌症*胎膜早破*活动性子宫出血*宫颈大部分切除后或宫颈有明显创伤者*生殖器官感染经引道宫颈环扎术禁忌症*一般腹腔镜手术的禁忌症*宫腔异常*有胎儿畸形史者孕前腹腔镜下宫颈环扎术禁忌症*盆腔严重粘连无法暴露子宫下段*子宫下段肌瘤阻碍缝合者孕早期腹腔镜下宫颈环扎术术式简介用阴道拉钩暴露宫颈，用卵圆钳夹持宫颈前唇轻轻向下牵拉，在靠近阴道穹窿部宫颈内口水平自宫颈11点处进针，在9～10点处出针，环宫颈缝绕数针，在1点处出最后一针，将环宫颈的缝线拉紧，将宫颈管缩小到5～10mm，在阴道前穹窿处打结。优点易于操作；不切开宫颈阴道部的粘膜，创伤及出血少。缺点只能将宫颈管下段水平缩窄，当宫腔内压增加时，仍可将宫颈管上段膨胀导致流产McDonald术*McDonald术（「麦当劳」术式）*McDonald术（「麦当劳」术式）术式简介用阴道拉钩暴露宫颈，横行切开宫颈前唇的阴道粘膜，上推膀胱，切开宫颈后唇粘膜，用卵圆钳将宫颈前后唇拉近，从切开的粘膜下由前向后进针，再由后向前进针，从切开的粘膜下出针打结，连续缝合粘膜并包埋线结。优点较「麦当劳」术更为有效当宫压增高时不易发生宫颈口的扩张缺点操作较为复杂，不易掌握。Shirodkar术式*Shirodkar手术*Shirodkar手术经腹的宫颈环扎术TAC*经腹环扎术根据医生的经验和患者的选择可以通过开腹手术或腹腔镜来完成。*没有证据表明某一种宫颈峡部环扎术优于其他术式（20）。*经腹环扎术通常在早孕晚期、中孕早期（孕10-14周）或者非孕期施术（20,21）。缝线能够在妊娠期保留至剖宫产。基于病史基于体格检查宫颈环扎术患者行宫颈环扎术指征是基于产科病史还是体格检查结果？患者行宫颈环扎术指征是基于产科病史还是体格检查结果？*宫颈机能不全患者环扎治疗的安全性和有效性在胎儿具有成活力后没有充分的评估，环扎术限于孕中期胎儿达到成熟前。基于病史指征的环扎术*具有病史指征的患者进行选择性环扎（又称预防性环扎）根据是宫颈机能不全的典型病史特征（参考框图1）。病史指征的宫颈环扎术用于病史为孕中期无法解释的无产程分娩或胎盘早剥的患者。典型的病史指征的环扎术通常在孕13-14周实施。*基于体格检查指征的环扎术*表现为无产兆的进行性宫颈扩张和胎盘早剥的妇女是查体指征环扎术的适宜人群（称为急诊或补救环扎术）。来自一个小样本随机对照和回顾性研究的有限数据表明在该人群中实施宫颈环扎术可能受益（25-34）。*因此，临床检查除外子宫高反应性、羊膜腔感染，对于单胎妊娠伴有宫颈内口改变的妇女实施查体指征的环扎术是有益的（如果技术允许的情况下）。虽然如此，考虑到缺乏大样本随机对照提供的明确受益，妇女有义务被告知母体方面和围生期发病率等潜在风险。对于宫颈机能不全病史妇女超声检查的意义*自从阴式超声广泛用于评估宫颈长度以来，大量研究对比了因病史指征行环扎术和连续阴式超声监测显示具有超声指征而行环扎术患者的围产期结局，最近的两个多中心研究结果得出如下结论，限于单胎妊娠：*·大多数具有宫颈机能不全风险的患者通过孕中期连续阴式超声监护是安全的（35,36）*Ÿ·能够避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术（35,37）*Ÿ·持续的监护应该在16周开始，24周结束（35）*阴式超声指征的环扎术通常推荐用于阴式超声检查发现宫颈长度短伴有或不伴有漏斗形成的患者，这些妇女通常由于早产的风险已行超声检查，尽管患者通常无症状，一些报道为非特异症状，比如背痛、宫缩、见红、骨盆压迫感、阴道粘液分泌物。多中心随机试验的Meta分析比较了因孕中期宫颈短而实施环扎术与非术患者，得出如下结论（36,38）：*·尽管目前单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，但现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。环扎术有助于显著降低早产结局，同时改善新生儿期发病率和死亡率，对于病史联合超声检查异常的妇女是值得考虑的（38,39）。基于病史-妊娠结局方面并无明显改善基于体格检查结合超声评估-可能受益-避免至少一半以上非必须的病史指征的环扎术单胎妊娠的妇女、小于34孕周的自发早产史、孕24周前的宫颈短（小于25mm）达不到宫颈机能不全的诊断标准，但现有证据表明在此背景下的宫颈环扎术是有效的。基于病史基于体格检查宫颈环扎术哪类患者不考虑宫颈环扎术？偶然发现孕中期宫颈短、无单胎早产史双胎妊娠、且超声发现宫颈长度短于25mmLEEP治疗史、宫颈锥切史及苗勒氏管发育异常低风险-胎膜破裂-绒毛膜羊膜炎-宫颈裂伤-缝线移位宫口扩张风险增加-子宫破裂-母体败血症环扎术的发病率增加干预和术后超声评估对于环扎术有作用吗？无论是抗生素还是保胎药都不能改善宫颈环扎术的效力，不管时间和指征如何（34,45）。宫颈环扎术后继续宫颈长度的超声监测不是必须的（26,46）。何时去除无合并症的阴道McDonald环扎以及去除缝线的合适地点？Where门诊When孕36-37孕周保留超过24小时的环扎有利于延长妊娠保留增加了各类感染的风险合并胎膜早破*如果对于胎膜早破早产保留环扎，那么延长预防性抗生素的应用超过7天是不推荐的。对于宫颈环扎并胎膜早破早产妇女的处理临床早产的妇女是否去除环扎？建议根据临床指征去除宫颈环扎指南印象简短证据充分的结论少腹腔镜下宫颈环扎术涉及少禁忌症*一般腹腔镜手术的禁忌症*宫腔异常*宫腔粘连、粘膜下肌瘤等需行宫腔镜电切治疗腹腔镜下宫颈环扎术手术步骤*宫腔镜检查手术步骤*打开膀胱返折腹膜（弧线）1举宫器置入宫腔部分尽量短2举宫器尽可能向头侧顶起子宫宫颈圆韧带宫体膀胱子宫血管子宫血管手术步骤*打开膀胱返折腹膜（弧线）1举宫器置入宫腔部分尽量短2举宫器尽可能向头侧顶起子宫手术步骤*确定缝线进针点（十字交叉线）*1水平位置：峡部水平*2宫旁位置：紧贴宫颈子宫血管手术步骤*确定缝线进针点（十字交叉线）*1水平位置：峡部水平*2宫旁位置：紧贴宫颈手术步骤*从前往后进针（弧线）*内侧：避免穿透宫颈管*外侧：避免结扎子宫血管人体横断面示意图人体横断面示意图手术步骤*从前往后进针（弧线）*内侧：避免穿透宫颈管*外侧：避免结扎子宫血管手术步骤*同样方法第二次缝扎*两条平行线宫颈三维立体示意图手术步骤*同样方法第二次缝扎*两条平行线宫颈三维立体示意图手术步骤*打结（慢）*位置由远到近*力气由小到大*针持夹持整条线手术步骤*打结（慢）*打方结/平结*不要打假结/顺结假结/顺结方结/平结手术步骤*打结（慢）*打方结/平结*不要打假结/顺结手术步骤*打结（慢）*打方结/平结*不要打假结/顺结手术步骤*宫腔镜检查*确保缝线未穿透宫颈管粘膜*宫腔镜检查*打开膀胱返折腹膜（弧线）*确定缝线进针点（十字交叉线）*从前往后进针（弧线）*同样方法第二次缝扎（两条平行线）*打结*宫腔镜检查手术步骤多谢聆听！欢迎指正！