CRRT及其护理--PPT课件

医学课件1CRRT及其护理ICU孙媛媛医学课件2一.概念及基本原理二.CRRT的液体配置与抗凝三.CRRT上机操作四.CRRT的报警及处理医学课件3CRRTCRRT=ContinuousRenalReplacementTherapyCRRT–连续性血液净化CBP–血液滤过Hemofiltration–肾替代治疗RRT医学课件4CRRT静脉动脉CRRT是模拟肾小球排尿的方式、连续缓慢的排除水分，在几小时,甚至几天的时间，体液中的溶质通过透析、过滤或液体置换进行排除。更符合生理状态，较好地维持血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；医学课件519août2021©Year,Legalowner5KidneysExcretoryFunctionsHemofilteraimstomimicthesekidneyfunctions:•Removeexcessfluid•Regulateacid/basebalance•Removewasteproductsandtoxins•Regulateelectrolytelevels•RetentionofessentialcompoundsBasic4TheDialyzer;GambroBasicManual医学课件6CRRT的功能CRRT治疗主要是模仿人的自然肾脏功能(连续性的滤出和再吸收)生理、温和地维持病人的废物清除、体液量平衡、电解质平衡和酸醶度平衡等使病人的内环境得到持续的平衡和减少脏器的工作压力为身体机能的恢复创做有利条件保护器官免受进一步的损害医学课件7CRRT病理生理指征液体过负荷—保持水平衡代谢产物堆积（氮质血症）严重的酸碱失衡严重的电解质紊乱严重的组织器官水肿炎症反应中毒急性高热医学课件8CRRT临床指征血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS—重症胰腺炎，烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CAF医学课件9CRRT设备的管理泵系统：血泵、超滤泵、置换液泵、透析液泵、血泵前泵循环管路：滤器、管路液体：置换液、透析液平衡秤系统监测系统医学课件10CRRT的组件血液过滤器套件血管输入装置–双腔导管抗凝剂溶液加温器CRRT系统医学课件11CRRT溶质和液体转运机理液体转运机理.超滤作用Ultrafiltration溶质转运机理.弥散作用Diffusion.对流作用Convection.吸附作用Adsorption医学课件12HighPressureLowPressureFluidVolumeReduction超滤作用TransMembranePressure(TMP)EffluentBloodin压力梯度差形成的液体移动—清除水BloodOut医学课件13弥散作用溶质移动从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域适于小分子物质（氯化钠、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）BloodinBloodOutHighConcentrationLowConcentrationDialysateEffluent医学课件14对流作用对流是在正向跨膜压的左右下,溶质随溶剂通过半透膜主要清除中大分子物质(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、肿瘤坏死因子等）HighPressureLowPressure医学课件15吸附作用有些膜材料带有吸附特性发生在膜表面的吸附如果分子能通过膜表皮,更大规模的吸附发生在膜的深层医学课件16医学课件17SCUF-SlowContinuousUltraFiltrationCVVH-ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltrationCRRT常用治疗方式医学课件18SlowContinuousUltrafiltrationAccessReturnEffluentPRISMATherapyOptions--SCUF医学课件19ContinuousVeno-VenousHemofiltrationReplacement(preorpostdilution)AccessReturnEffluentPRISMATherapyOptions--CVVHNodialysate医学课件20ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA滤器前稀释pre-dilution–减低血液浓度，减少出现凝血，延长治疗时间–无抗凝血治疗首选–可用较高的超滤率(增加置换量)–滤出液化学检测数据不能正确代表真正血浆里离子成份–清除效率比后稀治疗低30%医学课件21滤器后稀释post-dilutionReplacementAccessReturnEffluentPRISMA–滤器内血液浓缩，增加出现凝血，治疗时间短–只可用较低的超滤率(置换量较少)–需要抗凝血(使用抗凝血剂如肝素)–滤出液化学检测数据反影真正血浆里离子成份–清除效率比前稀治疗高30%医学课件22ContinuousVeno-VenousHemodialysisPRISMASAccessReturnEffluentDialysateTherapyOptions--CVVHD透析液医学课件23ContinuousVeno-VenousHemodiafiltrationReplacement(preorpostdilution)DialysatePRISMAAccessReturnEffluentTherapyOptions--CVVHDF医学课件24滤器相关定义通透性（permeability）：半透膜对于溶质分子的清除能力.主要决定于膜孔数目其次决定于膜孔径大小.目前以对β2微球蛋白清除率来表示，20ml/min称为高通透膜通量（flux）：半透膜对溶剂（水分子）清除能力。20ml/h/mmHg的滤器称为高通量滤器截留分子量（molecularweightcutoff）：平均膜孔直径滤出的溶质分子量医学课件25滤器分类根据半透膜材料分类•低通透性、低通量•生物相容性差、无吸附能力•铜仿膜（Cuprophan)天然纤维素膜•低通透性、低通量•生物相容性改善、无吸附能力•血仿膜（Hemophan）改良纤维素膜•高通透性、低/高通量•生物相容性好、具有吸附能力•聚砜（Polysulfone）、聚酰胺(Polyacrylonitrile)、PMMA（聚甲基丙烯酸甲酯）、PAN（磺化聚丙烯晴）etc合成膜医学课件26根据半透膜结构分类凝胶状泡沫状指状物PS,PAAN69,PMMA医学课件2719août2021©Year,Legalowner27肾小球有效滤过压?CRRT有效滤过压?(肾小球毛细血管压+囊内液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压)中空纤维内压力-(血浆胶体渗透压+中空纤维外压力)医学课件28临时血管通路的模式动脉—静脉:利用动静脉压力差驱动血液循环缺点:效率低(平均动脉压8-12Kpa，流量50-120ml/min)并发症多（血栓感染血肿肢体远端缺血）医学课件29临时血管通路的模式静脉—静脉：利用血泵驱动循环优点：效率高并发症相对少医学课件30穿刺部位long-termaccesseasytoinsertgoodbloodflowconditions股静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉easytoinsert医学课件31CharacteristicGamCath®catheter(doublelumen)FünfarterielleAnsaugöffnungenFourholesforvenousreturnArt.InsertStraightvenousreturnpreventstagnationandturbulences•Luer-Lockconnectors•Katheterschaft•Zwischenstück•Klemmen•PatentedClamps•Hub•FlexibleLengthofcatheterFiveholesforbloodsuction•Cathetertip医学课件32GamCath-导管.Bloodflow主血管血流方向股静脉颈静脉锁骨下静脉医学课件33导管性能—再循环率与血流量、置管位置、置管深度有关血流量大再循环率高股静脉置管比颈内静脉和锁骨下静脉再循环率高将双腔动静脉端倒接明显增加再循环率医学课件34股静脉置管医学课件35CRRT液体配置置换液：溶质的浓度几乎与血浆相等，需补充与细胞外液相似的液体透析液：溶质的浓度几乎与血浆相等—清除废物保留血浆内有用的成分医学课件36CRRT液体配置NS5%GSNaHCO3KCLMgCa医学课件37理想的抗凝剂用量少，维持体外循环时间长不影响或改善血滤器膜的生物相容性抗血栓作用强而抗凝作用弱药物作用时间短，且抗凝作用局限监测方法简单、方便，最好床旁过量时有拮抗剂长期使用无严重副反应医学课件38常用的抗凝剂肝素低分子肝素NS冲洗枸橼酸局部抗凝前列环素水蛭素医学课件39抗凝监测实验室监测APTTPTACTPLTXa因子钙离子医学课件40抗凝监测临床监测临床观察：滤器静脉壶有无凝血血栓压力监测：TMP动脉压静脉压医学课件41CRRT上机的标准护理程序医学课件42主要环节准备、配套安装上机运行中下机人：病人、护士机器：–确认是否新病人–选治疗模式–安装–预冲–自检–调整–连接病人医学课件43CRRT前准备了解患者：患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全，需综合评估，个体化护理–心：泵功能、容量–肺：呼吸、氧合–神经：神志、意识，原有疾病–胃肠道：饮食、排便–肾脏：原有功能、有无尿量–皮肤：局部、全身–精神心理:加剧了患者的不良情绪（紧张、恐惧不安、否认绝望）医学课件44护士需要明确的事项稀释法—配套选择时置换液：品种或配方CRRT模式抗凝剂–名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度、冲洗频率及量平衡要求预充液置换液透析液抗凝剂医学课件45物品预冲液：生理盐水2000ml+肝素1支置换液：–PRISMACVVH时1袋其他模式2袋–FLEX3袋配套20或50ml注射器1支–100u/ml肝素水专用机器医学课件46安装从电源插头开始至开始治疗–PRISMA33步–FLEX39步顺序–1面板：上右下左–2称：左下右医学课件47按颜色：–黄红蓝紫绿–注射器按方向：–面板：上、右、下、左–称：左－右医学课件48CHOOSETHERAPY选择治疗方式请直接按压所需的治疗模式键SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP医学课件49预冲预冲自检医学课件50主要环节准备、配套安装上机运行中下机医学课件51管道连接夹闭预冲号的管路动静脉端连接可靠、安全打开管道开始静脉回流方向医学课件52设置流速时应注意的问题血流速起始100~120ml/min逐渐增加180ml/min置换液流速–前稀释–后稀释超滤率〔（置换液+超滤）/血流速〕﹤30%»避免血液过于浓缩抗凝剂配制走速低于5ml/h平衡应考虑所有出入量医学课件53主要环节准备、配套安装上机运行中下机医学课件54血液滤过的液体平衡1小时平衡＝1小时总入量－1小时总出量正平衡：1h总入量1h总出量负平衡：1h总入量1h总出量零平衡：1h总入量=1h总出量医学课件55正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定，清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多，改善液体负荷第三间隙水肿，予胶体医学课件56液体平衡的计算1小时平衡＝1小时总入量－1小时总出量总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量总出量尿量大便量引流液（渗液）透析液置换液滤出液超滤液透析液医学课件57液体平衡调节主要