搜索
危重病医学南方医科大学陈仲清傅卫军危重病医学第十七章危重患者营养支持重点难点（一）危重病人营养支持目的和原则（二）肠内营养支持1.肠内营养适应证、禁忌证和并发症2.肠内营养支持途径的选择3.肠内营养的管理（三）肠外营养支持1.肠外营养支持适应证、禁忌证和并发症2.肠外营养支持途径和选择原则3.胃肠外营养的成分第一节概述目录营养不良是一种或数种必需营养素相对或绝对缺乏或过剩所导致的病理状态。一、危重患者的代谢特点二、危重患者营养支持的目的三、临床营养状态评估四、危重患者营养支持原则第一节概述一、危重患者的代谢特点（一）代谢复杂，目前并没有完全认识（二）存在器官功能障碍如胰岛素抵抗：高血糖（三）存在高分解代谢，负氮平衡如蛋白质分解增加、合成减少（四）目前认识：①提供能量，②恢复“正氮平衡”，③保持组织、器官的结构和功能，维护细胞代谢，参与生理功能调控与组织修复第一节概述二、危重患者营养支持的目的（一）提供能量和营养底物：纠正营养不良（二）营养素的药理作用：影响预后•（1）调理代谢紊乱•（2）调节免疫功能第一节概述三、临床营养状态评估（一）躯体参数•1．体重•2.脂肪存储量•3.骨骼肌量第一节概述（二）实验室参数•1.血清蛋白质–（1）血清白蛋白（ALB）：–（2）前白蛋白（PA）：–（3）转铁蛋白（TEN）：–（4）视黄醇结合蛋白(RBP)和甲状腺素结合前白蛋白（TBPA）第一节概述•2.免疫功能测定：–（1）迟发型皮肤超敏反应(delayedhypersensitiveskintest，DHT)–（2）总淋巴细胞计数(TLC）–（3）补体水平测定•3．氮平衡•4．电解质平衡第一节概述（三）营养不良的诊断•1．蛋白质营养不良(kwashiorkor-like，恶性营养不良)•2．蛋白质-能量营养不良(marasmus，消瘦型)•3．混合型营养不良第一节概述四、危重患者营养支持原则（一）营养支持时机•机体的有效循环容量及水、酸碱与电解质平衡得到初步纠正后，即应开始营养支持，一般在治疗开始后24～48h进行（二）营养支持途径•肠外•肠内第一节概述营养支持途径第一节概述（三）营养支持能量补充•应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在20～25kcal/（kg•day），被认为是大多数重症患者能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。•病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35kcal/（kg•day）第一节概述（四）重症患者的血糖控制•对于绝大多数成年ICU患者，在血糖大于150mg/dl应该开始胰岛素治疗，绝对要保持在180mg/dl以下，尽量避免低血糖(BG≤70mg/dL)。神经重症患者建议将血糖控制在100~180mg/dL，减少高血糖的副反应。在胰岛素治疗中应当注意：①在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生。②一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。③营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动。第二节肠内营养支持目录一、肠内营养支持适应证与禁忌证二、肠内营养支持途径的选择三、肠内营养的并发症四、肠内营养的管理五、临床常用肠内营养制剂的种类及选择第二节肠内营养支持一、肠内营养支持适应证与禁忌证（一）肠内营养适应证•1.发病前或发病后存在营养不良。•2.胃肠道功能存在（或部分存在），应优先考虑给予肠内营养•3.早期肠内营养是指：“进入ICU24～48小时内”，并且血液动力学稳定第二节肠内营养支持（二）肠内营养支持禁忌证•1.出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔。•2.严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化。•3.对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养第二节肠内营养支持二、肠内营养支持途径的选择常用肠内营养支持途径1.经鼻胃管2.经鼻空肠置管3.经皮内镜下胃造口（PEG）4.经皮内镜下空肠造口（PEJ）第二节肠内营养支持肠内营养支持途径选择要求肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管经皮内镜下空肠造口（PEJ）经皮内镜下胃造口（PEG）时间长于6周第二节肠内营养支持三、肠内营养的并发症（一）机械性并发症•置管位置不当、置管失败或导管脱出•导管阻塞•鼻咽喉部及胃肠黏膜的机械性损伤•鼻窦炎（二）感染性并发症•营养制剂封装前的污染•营养制剂在稀释、混合配制及放置时的细菌污染•吸入性肺炎第二节肠内营养支持（三）胃肠道并发症•1.恶心、呕吐、胃潴留•2.胃、食管返流及误吸•3.腹胀•4.腹泻•5.便秘（四）代谢性并发症•患者行肠内营养时，出现代谢性并发症的机会很少，发生率远较肠外营养为低，约2%，如低或高钾血症及氮质血症，较易控制和治疗。第二节肠内营养支持四、肠内营养的管理（一）投给方式•1．一次性投给–每次200ml左右，每日6～8次。•2．间歇重力滴注–经输注管与EN喂养管相连，缓慢滴注，每次250～500ml，速率30ml/min，每次持续30～60min，每日滴注4～6次。•3．连续输注–通过重力滴注或输注泵连续12～24h输注第二节肠内营养支持（二）体位•半卧位。（三）胃腔残留量测定•每6小时后抽吸一次胃残留量，如果残留量≤200ml，可维持原速度，如果残留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量＞200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。第二节肠内营养支持（四）耐受性•以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：•胃残留量200ml、呕吐的患者，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；•使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增,速率由40～60ml/h开始，以后增至80ml/h，待3～5d后可达100～125ml/h时再逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积，通常需要7～10d。•在喂养管末端夹加温器。第二节肠内营养支持五、临床常用肠内营养制剂的种类及选择（一）肠内营养配方的种类•1．要素饮食(elementaldiet)–目前常用的肠内营养制剂可分为三类：–①由氨基酸提供氮源，适用于严重消化功能障碍的患者(如重症胰腺炎)；–②由水解蛋白提供氮源，适用于轻度或中度消化功能障碍的患者；–③由整蛋白提供氮源，适应于消化功能尚好的患者。•2．匀浆饮食•3．混合奶第二节肠内营养支持（二）肠内营养配方的选择肠道营养配方的选择应考虑以下几个因素：•①评定患者的营养状况，确定营养需要量；•②根据患者的消化吸收能力和可能的吸收部位，确定肠道营养配方中营养物质的组成；•③考虑EN喂养途径。直接输入小肠的营养液应尽可能选用等渗配方；•④患者是否对某些食品过敏或不能耐受；•⑤肠内营养配方种类。第二节肠内营养支持常用肠内营养制剂配方的特点和适用患者配方主要营养物组成特点适用患者碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤患者、大手术后患者匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症患者高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的患者膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症患者第二节肠内营养支持--制剂的选择第二节肠内营养支持--商品化制剂能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂粉剂瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖患者瑞先15005658188含膳食纤维瑞能130058.572104高脂肪、高能量、低碳水化合物，含ω-3脂肪酸，改善免疫功能，适于癌症患者百普力10004010188短肽配方（含有一定量氨基酸），液体急剂型，适于肠消化吸收障碍患者能全力1000（1cal/ml）4039123整蛋白制剂多种规格：0.75kcal/ml、1kcal/ml、1.5kcal/ml，液体剂型益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖患者维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂第二节肠内营养支持—营养泵第二节肠内营养支持六、免疫营养、生态营养和生态免疫营养（一）免疫营养(Immunonutrition)（二）生态营养(Econutrition)（三）生态免疫营养(Ecoimmunonutrition)第三节肠外营养支持目录一、肠外营养支持应用指征二、肠外营养支持途径和选择原则三、肠外营养的成分配制与输注四、肠外营养的并发症第三节肠外营养支持一、肠外营养支持应用指征（一）适应证•不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症患者，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。主要指•1．胃肠道功能障碍的重症患者；•2．由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症患者；•3．存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。第三节肠外营养支持（二）禁忌证•存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：•1.早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；•2.严重肝功能衰竭，肝性脑病；•3.急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；•4.严重高血糖尚未控制。第三节肠外营养支持二、肠外营养支持途径和选择原则（一）如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量、浓度不高，和接受部分肠外营养支持的患者，可采取经外周静脉途径。（二）支持途径•1.中心静脉途径（TPN）–经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管和放置经外周中心静脉导管（PICC）•2.周围静脉途径（PPN）第三节肠外营养支持—PICC途径第三节肠外营养支持三、肠外营养的成分配制与输注（一）肠外营养的成分•1.碳水化合物：葡萄糖、果糖•2.脂肪乳剂•3.氨基酸/蛋白质•4.水、电解质的补充•5.微营养素的补充（维生素与微量元素）第三节肠外营养支持—常用制剂第三节肠外营养支持（二）配制与输注•按一定的操作程序将各种营养物质混合置于一大容器中一并输注，称为“全合一”(allinone)或称为全营养混合液(totalnutrientadmixture)。将全营养混合液按一定输注要求由输液泵控制输注给患者，要求24内输注完成。•卡文（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖共袋装制剂）第三节肠外营养支持—全合一第三节肠外营养支持—全合一TPN（完全肠外营养）存活者病例链接第三节肠外营养支持四、肠外营养的并发症（一）代谢性并发症•1．低血糖症•2．高渗性非酮症昏迷•3．其他代谢并发症–必需脂肪酸缺乏–各种电解质代谢紊乱–酸碱平衡失调–微量元素缺乏症第三节肠外营养支持(二)中心静脉导管相关并发症•导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）最常见和最严重的并发症–置入有关，主要并发症发病率约为2.4%～3.7％。包括气胸、空气栓塞、导管位置不当和静脉血栓形成（三）其他并发症•包括肝胆系统异常和肠道屏障受损。小结1.危重病人的营养很重要，理论和临床还需探索研究，早期允许低热卡营养25kcal/（kg·d）2.危重病人营养评估在临床上不易精确实施，方法有待统一3.营养三要素：脂肪