国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合

国家基本公卫高血压糖尿病社区医防融合2021/8/20趋势01优势02模式03跟随趋势认准优势规范模式2021/8/20趋势01跟随趋势032021/8/20全国卫生与健康大会（2016.8）以治病为中心向以健康为中心转变十九大报告：要完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。健康融于所有政策健康融于老百姓生活实施健康中国战略2021/8/202021/8/202021/8/202021/8/202021/8/202019年政府工作报告2021/8/202021/8/202021/8/202021/8/20基本公卫项目硬件基本医疗软件基本预防卫生院建设人力建设信息化建设国家基本公卫服务项目实施目的保健康，强基层2009—2019—……年2021/8/20国家基本公卫服务项目发展趋势一是“整合”二是“弥合”一是“整合”一是“整合”三是“融合”四是“联合”2021/8/20国家基本公卫服务项目考核方向更注重居民的获得感从过程指标向效果指标转变控制效果并发症的发生率当地居民的早死率2021/8/202018年后三项重点工作任务稳妥推进基层高血压医防融合试点•扩大试点范围。•国家心血管中心组织《国家基层高血压防治管理指南》培训。•制订高血压防治管理质量评价及考核体系。2021/8/202018年后三项重点工作任务积极开展基层糖尿病医防融合管理工作•中华医学会糖尿病分会编写《国家基层糖尿病防治管理指南》•采取“统一管理指南、统一人员考核、统一质量评价、统一监测评估、统一宣教内容”的服务模式2021/8/202018年后三项重点工作任务居民电子档案向居民个人公开•制定《居民电子健康档案向个人开放的指导意见》•以高血压、糖尿病、孕产妇、0-6岁儿童、65岁以上老年人为突破口•在保障个人信息安全基础上，通过智能客户端、电视、APP、网站等形式，稳妥扎实推进向居民个人公开电子健康档案2021/8/20社区慢性病管理医防融合2021/8/20•《深圳市基本公共卫生服务管理办法（征求意见稿）》10.19公布。1.社康中心连续2年排名末位不在享受政府补助。2.放开基本公共卫生服务市场，确定定点服务机构，实行协议管理模式，鼓励适当竞争，符合条件的社会基层卫生机构可以申请定点。3.加强服务机构的监管和考核，建立定点服务机构退出机制。2021/8/20趋势02认准优势032021/8/20基层医疗卫生机构优势一、医改医保政策支持：分等次报销、基层首诊……二、点多面广、可及性好三、人员时间相对充裕，互动式医患关系四、全科医生：贵在全，不是专。2021/8/20一、医改医保政策支持国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见家庭医生签约服务2021/8/20广东省强基层举措2021/8/20广东省强基层举措2021/8/20二、点多面广，可及性好基层医疗机构点多与居民熟悉距离近2021/8/20家庭医生签约医生app疾病自我管理三、人员时间相对宽裕，互助式医患关系2021/8/2001规范模式032021/8/20高血压糖尿病规范管理内容筛查随访评估分类干预健康体检2021/8/202021/8/20基本“公卫”慢性病患者管理服务必须由临床医生来完成，公卫医生的职责是管理质量的控制，群体健康教育、风险评估，绩效评估。2021/8/20基本医疗与基本公卫的关系矛盾？不矛盾？基本公卫将是基层医疗机构获取病人的主要渠道，失去基本公卫，临床诊疗也会逐步萎缩。以公卫医生为主开展高血压、糖尿病患者管理已走向绝路，必须以全科医生（临床医生）为核心通过门诊诊疗开展健康管理。全科医生的职责：疾病的健康教育、风险评估、行为干预、规范诊疗。2021/8/202021/8/202021/8/20患者不愿意来基层医疗水平不高没能告诉他怎么做仅仅填表式询问没能获得个人疾病风险评估未达到患者健康需求期望值2021/8/20公卫医师群体患者健康教育、危险因素干预、健康支持环境改善、健康政策推进—公卫医师个体针对性健康教育—临床医生门诊危险因素、并发症筛查血压血糖控制、降脂治疗其他并发症治疗慢性病患者群体管理慢性病患者个体精准化管理面点2021/8/202021/8/202021/8/20基本“公卫”慢性病患者管理服务必须将医疗服务与健康管理服务相结合。基本公卫慢性病患者管理服务效果是基层医疗卫生服务能力的结果和体现。医防融合行动与效果互为导向2021/8/20分级诊疗及家庭医生签约落实不够医保及药物配置支持上转下转内涵不够基本公共系统诊疗系统区域信息化医保支付慢性病大处方基层药物配置信息未能互联互通医防融合的瓶颈2021/8/20应该做什么能做什么能做好什么2021/8/20有做才有为有为才有位2021/8/20建基地，树典型建基地树典型高血压示范基地糖尿病示范基地优秀实践案例2021/8/20病例对照研究高血压糖尿病规范管理成本测算直接经济效益社会经济效益医保局2021/8/20分级诊疗：上海闵行2021/8/20分级诊疗：福建厦门以双向转诊为基础，结合全市门诊预约统一平台，实现了医疗卫生资源的互联互通、患者就诊信息区域共享，为患者提供就诊信息与健康档案共享、重复检查检验智能提醒、诊间预约、基于诊间预约的双向转诊、检验转检服务、远程会诊、区域心电协同、远程眼底检查诊断等多项服务。三师共管基层常用药和大医院一致，慢性病签约对象可开4-8周的长处方药可提前3天优先预约医院专家门诊享受团队个性化健康管理和慢病精细化管理2021/8/20.家庭医生签约：上海长宁2021/8/20提高社区慢病患者对签约服务的吸引力开设处方外配服务实施慢病长处方扩大药品规模建立转诊绿色通道远程诊断+集约化检验提高家庭医生开展慢病签约的动力家庭医生签约服务费：每月每名签约对象10元，经有效签约数量与质量考核后进行拨付行政助手：协助完成慢病患者预约/通知/信息更新完善/资料收集整理归档等事务性工作增效减负.家庭医生签约：上海长宁2021/8/20.上海市浦东区花木街道社区健康管理模式政府主导·社会参与·居民自治2021/8/20全人群全生命周期（1）全民健康—2个维度2021/8/20健康支持（2）全域共建2021/8/20（2）全域共建2021/8/20活动评估反馈表居民满意度调查问卷•居民评估员观察•社区卫生服务中心巡查•主管部门抽查健康评估团队（3）全员参与2021/8/20（4）全居并进2021/8/20困难与思考•基本公卫经费是保基本的，基本随访提供不了高质量的慢性病管理，那么要做到优质慢性病管理如何破解？信息化资金多项目整合政策……2021/8/20thanks2021/8/20