不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛大头医生编辑整理英文名称unstableanginapectoris别名Unstableangina；不稳定心绞痛类别心血管内科/冠状动脉粥样硬化性心脏病/心绞痛型冠心病ICD号I20.0概述不稳定型心绞痛(unstableanginapectoris)是一种冠心病的急性心脏事件，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分，是介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的中间临床综合征。以冠状动脉粥样硬化斑块不稳定为基本病理生理特点的急性冠状动脉综合征有三种不同的表现形式：不稳定型心绞痛、非ST段抬高的心肌梗死和ST段抬高的心肌梗死。这三种临床表现的治疗原则有所不同。由于不稳定型心绞痛的病情变化多端，可逆转为稳定型心绞痛，也可能迅速进展为急性心肌梗死甚至猝死，因此，对其正确认识与处理，具有重要的临床意义。概述不稳定心绞痛是一种临床综合征，包括许多临床疾病谱。目前其定义尚未完全统一。多数学者同意BraunwaldE的观点：除了没有诊断心肌梗死的明确心电图和心肌酶谱变化外，目前应用的不稳定型心绞痛的定义根据以下3个病史特征做出：①在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛(更重、持续时间更长或更频繁)。②新出现的心绞痛，通常在1个月内，由很轻度的劳力活动即可引起心绞痛。③在静息和很轻度劳力时出现的心绞痛。概述在一些病人中，缺血性不稳定型心绞痛发作与明显的诱发因素有关，例如贫血、感染、甲状腺功能亢进或心律失常。因此这种情况称为继发性不稳定型心绞痛。流行病学心绞痛多见于男性患者，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。在国外50岁男性心绞痛年发病率为0.2%，女性0.08%。我国心绞痛发病率远远低于此数。不稳定型心绞痛的年发病率尚不清楚。据Duncan报道，男性35～69岁组年发病率为0.35%。随着冠心病血运重建技术的广泛应用和有效的抗心绞痛药物治疗，冠心病病人的预期寿命的延长，因此不稳定心绞痛的发病率越来越高。病因引起心绞痛的病因包括：①冠状动脉粥样硬化致管腔固定性狭窄(常在75%以上)；②冠状动脉痉挛，如变异型心绞痛；③冠状动脉其他病变：如炎症、栓塞或先天畸形；④非冠状动脉病变：如主动脉瓣狭窄或主动脉关闭不全、梅毒性主动脉炎、严重贫血、甲亢、阵发性心动过速；⑤低血压、血液黏滞度增高或血流缓慢；⑥肥厚型心肌病、二尖瓣脱垂等。其中，最重要的是冠心病，即冠状动脉粥样硬化狭窄及(或)冠状动脉痉挛。发病机制大多数不稳定型心绞痛患者具有严重的梗阻性冠心病，如心肌需氧量增加和(或)心肌供氧量减少即可诱发心肌缺血。血管收缩药的短暂影响和(或)血小板血栓形成引起管腔直径进一步狭窄，导致心肌氧供量减少，从而发生自发性(静息性)心绞痛。动脉压力增高和(或)心动过速也可增加心肌需氧量，诱发不稳定型心绞痛。研究表明，在许多不稳定型心绞痛患者中，氧供量的减少，而不是需氧量的增加，诱发心肌缺血，后者是慢性稳定型心绞痛最常见的促发因素。发病机制在一些不稳定型心绞痛发作中，心肌需氧量的增加和氧供量的减少可能同时发生。在临界冠状动脉狭窄的病人中，心肌需氧量的轻微增加和供氧量的轻度减少就可产生关键性的心肌缺血和不稳定型心绞痛。此结果可以解释不稳定型心绞痛患者缺血事件分布在24h内的变化。在早晨因冠状动脉出现储备低而出现严重缺血的发生率较高。在冠状动脉狭窄程度和严重性显著加重之前可先有不稳定型心绞痛的出现。减少氧供量，可加速有严重基础冠心病的不稳定型心绞痛患者发生缺血的其他重要途径，如血小板聚集，血栓形成和冠状动脉收缩。发病机制1.血小板聚集在不稳定型心绞痛患者中，血小板聚集既可是原发的现象，也可是缺血性疾病或心肌梗死患者血管内斑块破裂或裂缝的继发表现。可能其他因素也同样起作用，如交感神经性血管张力增高、循环中儿茶酚胺浓度升高、高胆固醇血症、白细胞激活和纤溶能力减退等。除此之外，还有α2肾上腺素能受体和血清素血小板受体激活可促进血小板聚集。血小板与冠状血管内皮以复杂的方式互相作用。血小板产生的血栓素A2是一种促血小板聚集和具有血管收缩作用的物质，正常内皮释放具有抗凝聚和血管舒张作用的前列腺素(前列腺素Ⅰ2)、组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)和内皮细胞衍生的舒张因子。发病机制有人认为，从慢性稳定型心绞痛到不稳定型心绞痛的突然转变，可能是由于血小板聚集引发越来越重的心肌缺血，局部血栓素A2和血清素(5-羟色胺)积聚，以及内皮衍生的血管舒张因子和血小板聚集抑制剂的局部浓度降低，而产生冠状动脉收缩所致。在近24h内再发作的不稳定型心绞痛患者中，血浆和尿中由血小板聚集衍生的血栓素A分解的代谢产物增高，提示血栓素的局部释放可能与不稳定型心绞痛事件有关。冠状动脉显著狭窄的犬心标本中，冠状动脉血流量减少可由血小板抑制剂抵消，表明它的减少是由血小板介导的而不是由血管痉挛或纤维蛋白沉积引起的。发病机制此外，4项独立的临床研究表明：阿司匹林可以保护不稳定型心绞痛病人免于死亡和发生非致死性急性心肌梗死。糖蛋白GPⅡb/Ⅲa血小板受体阻滞药是血小板聚集的有力抑制剂，对不稳定型心绞痛患者缺血事件再发生具有有益的影响，进一步说明血小板聚集在不稳定型心绞痛病理中所起的重要作用。2.血栓形成除了血小板聚集，不稳定型心绞痛患者体内存在活动性血栓形成过程，表现为血清纤维蛋白相关性抗原和D-二聚体(纤维蛋白的主要分解片段)增多、血清中组织纤溶酶原激活原激活剂和组织纤溶蛋白激活剂抑制因子-Ⅰ、凝血酶原片段1＋2和纤维蛋白肽浓度增高。发病机制慢性稳定型心绞痛患者不发生这些改变，提示高凝固状态不是急性血栓形成的标志，而是在临床稳定后持续存在。在不稳定型心绞痛患者中，冠状动脉内血栓形成伴有与纤维蛋白溶解活性降低有关的高凝状态。许多相关的研究显示，在冠脉造影时所见的冠状动脉内的灌注缺损具有血栓的表现，当给予溶栓治疗时，这种缺损可以消失。此外，这类患者的尸体解剖观察表明，在主要的冠状动脉内存在发展中的血栓形成过程，这个过程逐渐加重，造成冠状动脉完全闭塞导致心肌梗死和(或)猝死。发病机制3.冠状动脉收缩狭窄不稳定型心绞痛患者病变血管对收缩物质的反应性增强，且多局限在动脉粥样硬化病变部位。由于在大多数有显著病变的冠状动脉中，其周围也有正常的动脉壁，壁中正常柔韧的肌肉弹性弧提供了机械收缩可能，使血管张力正常增高(血管收缩)或异常强烈增高(血管痉挛)，从而使血管腔直径狭窄，增加血流阻力限制血流。血管内皮可分泌多种生理性血管活性物质：收缩物质如内皮素-1、内皮收缩因子；扩张物质如内皮舒张因子、前列环素；抗凝物质如肝素类似物；纤溶物质如EPA等。发病机制这些物质对调节血管的舒缩反应及维持血管通畅起着重要作用。不稳定型心绞痛患者的血管内皮功能障碍通过促进生理性血管收缩物质的释放、抑制血管舒张物质的释放和(或)抑制抗凝及纤溶物质的释放，从而导致血管收缩，血栓形成等，引起缺血发作。简言之，动脉粥样硬化的加重、血小板聚集、血栓形成以及血管张力的改变可能在各个病人，在不同时间单独或同时起作用，而产生不稳定型心绞痛。斑块部位冠状动脉张力的改变可启动和(或)加剧局部血小板血栓形成，引起心肌缺血。发病机制此外，生长因子，特别是成纤维母细胞生长因子，可增加原有的动脉粥样硬化部位平滑肌增生，可能与稳定型心绞痛转变为不稳定型心绞痛有关。因此，不稳定型心绞痛是一种复杂的、动态的综合征，通常是心肌梗死的先兆，两者具有共同的病理生理基础。临床表现1.症状不稳定型心绞痛胸部不适的性质与典型的劳力型心绞痛相似，通常程度更强些，经常被描述为疼痛，可持续长达30min，偶尔将患者从睡眠中痛醒。患者的症状如出现下述特点，均提示发生了不稳定型心绞痛：诱发心绞痛的体力活动阈值突然的和持久的降低；心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加；出现静息型或夜间型心绞痛；胸痛放射至附近的或新的部位；发作时伴有新的相关特征如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难。临床表现常用的静息方法和舌下含服硝酸甘油的治疗方法原来能控制慢性稳定型心绞痛，而对于不稳定型心绞痛通常只能起暂时或不完全性的缓解作用。有关不稳定型心绞痛各个类型的发作特点详见后述。临床上，还应注意两种有特殊背景的心绞痛发作：(1)冠脉搭桥术后不稳定型心绞痛：此类心绞痛已占发达国家不稳定型心绞痛的20%左右，这类病人的长期预后并不乐观，可能与静脉桥的通畅程度有关。(2)冠脉介入术后复发的心绞痛：多见于介入术后半年内，发生率20%左右，其机制是术后再狭窄。临床表现这类病人尽管临床表现与普通心绞痛相似，但病理生理机制和预后不同。这类病人由于主要是血管平滑肌增生而不是血栓形成引起的，故心肌梗死的发生率低，再次行介入术的并发症也不常见。但当不稳定型心绞痛发生于介入术后6个月以上时，则应考虑可能又出现了新的活动性病变。2.体格检查物理检查对肯定或排除心绞痛通常没有大的帮助。心前区反常搏动、短暂的舒张期附加音(S3和S4)常提示左心功能障碍。缺血发生期间或其后，也可有急性乳头肌功能不全的表现，如一过性心尖部收缩期杂音、喀喇音等。临床表现这些结果都是非特异性的，因为它们也可出现于慢性稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者。如疼痛发作时伴有急性充血性心力衰竭或体循环血压过低的体征，则提示预后不良。并发症不稳定心绞痛患者发生心源性死亡和非致死性缺血事件的危险性增加。另发生急性心肌梗死和猝死。实验室检查1.血脂浓度增高血脂紊乱与冠心病的发病密切相关。典型的动脉粥样硬化的血脂特点是：TC(总胆固醇)、LDL-C、VLDL-C、三酰甘油等增高和HDL-C下降。2.血糖现已证明葡萄糖耐量降低和糖尿病是冠心病的危险因素，所有怀疑冠心病的病人应该测空腹血糖。3.一般无白细胞增多。4.大多数不稳定型心绞痛患者血清酶谱正常。由于这类患者常有小量心肌损伤或微小梗死，或由于短暂冠状动脉闭塞后血栓自溶导致再灌注损伤，故可有血清酶谱轻度增高，但不符合通常的诊断急性心肌梗死的标准。实验室检查5.心肌肌钙蛋白T是一种调节蛋白，是心肌细胞损伤的特异性标志。在不稳定型心绞痛患者中，肌钙蛋白T与血清肌酸激酶MB活性相比是诊断心肌细胞损伤更为敏感的指标。6.C反应蛋白和血清淀粉样A蛋白是诊断炎症的敏感指标，在不稳定型心绞痛患者肌酸激酶和心肌肌钙蛋白T浓度正常时，血清C反应蛋白和淀粉样A蛋白浓度已经升高，是预后较差的标志。其他辅助检查1.心电图在不稳定型心绞痛中，短暂的ST段偏移、下降或抬高，和(或)T波倒置经常发生，但不是所有的病人都有的。症状减轻时，ST段动态偏移(下降或上升≥1mm)或T波倒置部分消除，是预后较差的重要标志，随之可发生急性心肌梗死或死亡。出现短暂的u波倒置是不稳定型心绞痛的一个少见、隐匿的心电图表现。有前间隔导联ST段变化的病人，通常有明显的冠状动脉左前降支狭窄，提示高危人群。如能有以前记录的心电图作对比，则诊断准确性将会提高。其他辅助检查通常，心电图变化随着疼痛的缓解而完全或部分消失。心电图改变持续超过12h提示已发生了无Q波型(现多称为非ST段抬高型)心肌梗死。如果患者具有慢性稳定型心绞痛的典型病史，或确定的冠心病诊断(先前有心肌梗死、冠状动脉造影图片异常或有非侵入性运动试验阳性病史)，不稳定型心绞痛的诊断可根据临床症状特点做出，甚至没有心电图变化。在以前没有冠心病证据和没有心电图变化的病人组中，其临床诊断会缺乏准确性。其他辅助检查需要提及的是，缺血性胸痛不是短暂急性心肌缺血可靠的或敏感的指标。原发性冠状动脉血流量减少伴有各种多样的轻微心电图变化，可先于疼痛或不适症状出现。临床研究发现，多达90%以上的心肌缺血事件不伴有胸痛。24h动态心电图检测发现的缺血表现，可作为住院和随访期间不利结局的预测指标。2.动态心电图监测在不稳定心绞痛中，几乎2/3缺血事件是无症状的，不可能被常规的心电图发现。因此，对ST段进行连续监测是很有意义的。其他辅助检查现已发现有15%～30%的不稳定心绞痛病人有暂时的ST段变化，主要是ST段压低。这些病人随后发生心脏事件的危险性增加，因此可用Holter监测来评估病人的预后。3