常见骨关节疾病评定-手外伤后的评定

第十六章常见骨关节疾病的评定姓名：李雪萍单位：南京市第一医院第一节手外伤后的评定重点难点1.手部各关节的正常关节活动度2.手部肌力及关节活动度的评定方法1.手部屈、伸指肌腱的分区2.手部感觉、肌腱功能的评定方法掌握：熟悉：了解：评定手部肌力、关节活动度及感觉功能的常用量表第一节手外伤后的评定一、概述（一）屈指肌腱的分区（二）拇长屈肌腱分区（三）伸指肌腱的分区第一节手外伤后的评定（一）屈指肌腱的分区Ⅰ区：指浅屈肌腱止点至指深屈肌腱止点，仅有指深屈肌腱一条肌腱，此段肌健被覆滑膜，位于鞘管内。Ⅱ区：从远侧掌横纹，即指纤维鞘管起始处，至中节指骨中远处（或指浅屈肌腱止点）。此段肌腱位于鞘管内。指浅、指深屈肌腱在此处互相交叉换位。因为此区肌腱损伤后易粘连，即使轻微粘连也会导致肌腱活动丧失，预后较差，故此区也称无人区、危险区。Ⅲ区：从腕掌横韧带远侧缘到远端掌横纹，即指纤维鞘管起始处。此段肌腱包括指浅、指深屈肌腱，示、中、环指屈指肌腱被覆腱周组织，小指屈指肌腱位于滑膜鞘内。蚓状肌起自此段的指深屈肌腱。Ⅳ区：位于腕管内的屈肌腱。腕管掌侧为硬韧的掌横韧带，尺侧、桡侧、背伸均为腕骨。Ⅴ区：腕管近侧缘至肌肉-肌腱交界处的一段肌腱，此段肌腱均被覆有丰富的腱周组织。第一节手外伤后的评定（二）拇长屈肌腱分区Ⅰ区：自近节指骨中部至末节指骨基底的肌腱止点。此区肌腱仅有滑膜而无纤维鞘管。Ⅱ区：自掌指关节近端至近节指骨中部，此区肌腱位于拇指纤维鞘管内。在掌指关节掌侧有两枚并列的籽骨，中间形成一条狭窄的通道，恰有拇长屈肌腱通过。Ⅲ区：拇长屈肌腱腱鞘起始处至腕管远侧缘。此处肌腱无蚓状肌附着，包绕在滑膜鞘中，其位置较深，处于拇收肌和拇短屈肌之间。Ⅳ区：在腕管内，拇长屈肌腱位置较深，紧贴腕管桡侧壁，该肌腱单独包裹在一个滑膜鞘内。Ⅴ区：起自拇长屈肌肌腹与肌腱移行部，至腕管近侧缘的肌腱。肌腱偏桡侧，位置深。拇长屈肌是单羽肌，肌腱在肌肉的一侧，在肌肉中的肌腱较长。第一节手外伤后的评定（三）伸指肌腱的分区1.伸指肌腱，共分8区，奇数区位于关节部位，1、3、5、7区分别对应远端指间关节（distalinterphalangealjoint，DIP）、近端指间关节（proximalinterphalangealjoint，PIP）、掌指关节（metacarpophalangealjoint，MCP）和腕关节。2.手内肌和伸指肌（外在肌）协同作用可以伸直手指。手内肌伸直DIP/PIP，而手外肌伸直MCP。当手内肌瘫痪时，把MCP控制在屈曲位（限制MCP过伸），手外肌（伸指肌）可以伸直DIP/PIP。第一节手外伤后的评定二、运动功能评定（一）肌力（二）关节活动度（三）手指肌腱功能评定（四）手灵巧度的评定第一节手外伤后的评定（二）关节活动度正常活动度（正常解剖状况所允许的活动度）关节活动度评定功能活动度（日常生活动作所需关节活动度）指关节功能障碍所造成的损伤比例第一节手外伤后的评定（一）肌力徒手肌力测定（manualmuscletesting，MMT）是最常用的方法，共分六级评定肌力。此外，单独测定手部某一肌肉肌力相对较难，可借助仪器评定握力、捏力等综合测试方法。1.握力评定使用标准可调握力计测试，测出手屈肌肌力（包括手内在肌和外在肌），正常值约为体重的50%。所得值主要是等长收缩的肌力。握力正常值握力常用握力指数来表示：握力指数=健手握力（kg）/体重（kg）×100，正常50。2.捏力评定使用标准捏力计测试。主要反映拇对指肌力。捏力测量包括掌捏（拇指指腹对示指指腹）、侧捏（拇指指腹对示指中节侧面）、三指捏（拇指指腹对示指、中指指腹）。分别检测3次，注意双侧对比。第一节手外伤后的评定（二）关节活动度腕关节活动度正常活动度功能活动度正常活动度功能活动度掌屈75°15°桡侧偏20°10°背伸70°30°尺侧35°15°1.腕、手各关节正常及功能活动度评定。第一节手外伤后的评定（二）关节活动度1.腕、手各关节正常及功能活动度评定。掌指关节活动度拇指其余四指正常活动度功能活动度正常活动度功能活动度屈伸90°0°～80°90°0°～90°-1°0°-1°0°～5°第一节手外伤后的评定（二）关节活动度1.腕、手各关节正常及功能活动度评定。指间关节活动度拇指其余4指近端指间关节其余4指远端指间关节正常活动度功能活动度正常活动度功能活动度正常活动度功能活动度屈伸80°0°～80°100°0°～100°70°0°～70°0°0°～5°-1°0°～7°-1°0°～8°2.指关节功能损伤比例评定参照美国《永久病损评定指南》（guidestotheevaluationofpermanentimpairment，GEPI），依据肢体功能的重要性，不同的手指予相应的权重指数。而手功能是上肢最重要的功能之一，因而手功能所占权重指数最高。这种计算方式反应了在人体局部功能中，不同部分功能的重要性，就上肢、手等局部功能来说，最高的残损比例是解剖结构的缺失。没有超过人体全部功能100%的残损比例。第一节手外伤后的评定拇指食指中指环指小指手×0.4×0.2×0.1×0.6×0.9人体全部功能上肢（1）示、中、环、小指关节①示、中、环、小指的掌指关节活动（MCP）占该指总运动功能的100%，正常可屈曲90°，功能位屈曲30°；②近侧指间关节（PIP）占该指总运动功能的80%，正常可以屈曲90°，功能位为屈曲30°；③远侧指间关节（DIP）占45%，正常可以屈曲70°，功能位为屈曲20°。（二）关节活动度第一节手外伤后的评定第一节手外伤后的评定（二）关节活动度（2）拇指关节①拇指的各关节活动占总运动功能的比重MCP关节的屈伸占10%指间关节IP屈伸占15%内收占20%对掌占40%外展占10%。②MCP关节正常可屈曲到60°，功能位为20°③IP关节主要运动方式是屈伸，正常可屈至80°，功能位为屈曲20°。第一节手外伤后的评定（二）关节活动度④内收测量有两种测量方法：A.内收拇指，测量指尖达到第5掌骨头的距离，正常位0cm；B.内收拇指，测量拇指IP关节横纹达到第5掌骨头的距离，正常≤2cm。⑤对掌测量拇指对掌运动时，拇指IP关节横纹与中指掌指交界横纹的距离为准，正常为8cm。⑥外展测量：主要是应用量角器测量，正常值为0°～40°。第一节手外伤后的评定（三）手指肌腱功能评定采用中华医学会手外科学会手部肌腱修复后评定标准，又称为总主动活动度测定法（totalactivitymeasurement，TAM）。TAM＝（MCP关节屈曲度数＋PIP关节屈曲度数+DIP关节屈曲度数）－（MCP关节伸直受限度数+PIP关节伸直受限度数+DIP关节伸直受限度数）。各关节伸直以0°为准，过伸部分不计。评定标准共分四个等级：优：正常，TAM约260°良：TAM＞健侧的75%中：TAM＞健侧的50%差：TAM＜健侧的50%第一节手外伤后的评定（四）手灵巧度的评定1.明尼苏达手部灵巧测度（MinnesotaManualDexterityTest，MMDT）是一种可靠的手眼协调测试方法，主要包括“摆放”和“反转”两部分。2.钉板测度（Purduepegboardtest），另一种较常用的手部灵巧度测试。能测试的手功能包括：①手、手指和手臂的一般活动；②指尖精巧活动（如组装）：计分方法分为：右手部分、左手部分、双手总分、左右及双手总分，以及“组装”部分。测试要求病人对示指和拇指捏握等微细手功能有良好的控制。相反，MMDT涉及较粗略的手握功能。三、感觉功能评定第一节手外伤后的评定（一）一般检查（二）特殊检查第一节手外伤后的评定（一）一般检查1.感觉包括浅感觉、深感觉和复合觉（皮质感觉）；浅感觉包括触觉、痛觉、温度觉、压觉；评定时注意区分外周神经的感觉分布和感觉神经根分布和皮区。2.疼痛手外伤急性期和恢复期均需对疼痛进行评估，了解疼痛发生的原因或诱因，疼痛的部位、性质、程度，加重或缓解因素，持续时间、与活动是否相关，是否伴有全身症状如发热、乏力、消瘦、皮疹等。在此基础上对疼痛的强度、性质、相关心理问题进行评估，选择合适的康复治疗方法，并评估疗效。第一节手外伤后的评定（二）特殊检查1.Semmes-Weinstein单丝法，简称SW法，是一种精细触觉检查方法，包括轻触、深压觉以检测皮肤对不同压力的反映和敏感度。评定标准：①正常：1.65～2.83②轻触觉减退：3.22～3.61③保护性感觉减退：4.31～4.56④保护性感觉丧失：4.56～6.65⑤感觉完全丧失＞6.65（二）特殊检查第一节手外伤后的评定2.两点分辨试验（twopointdiscrimination，2PD）（1）感觉正常和异常的标准2PD≤6mm正常7～15mm部分丧失＞15mm完全丧失。两点间距分辨能力临床意义意义2PD＜6mm正常能做精细工作2PD在6～10mm尚可可持小物品2PD在11～15mm差可持较大物品仅感觉到一点保护性持物有困难无感觉感觉缺失不能持物2PD的正常值和手功能的关系（二）特殊检查第一节手外伤后的评定（2）MCP以远的横断性完全性感觉丧失与手功能损伤的关系拇指自掌指关节以远完全丧失感觉（2PD＞15mm），相当于手功能损伤20%桡侧丧失感觉，则相当于手功能损伤8%损伤侧手指拇指示指中指环指小指桡侧86632尺侧124423全部20101055（3）纵行感觉丧失与手指功能损伤百分数的关系拇指从MCP关节至指尖指长度为100%，从MCP关节至IP关节位50%；其他手指从MCP关节至指尖为100%，从指尖至PIP关节为80%，从指尖至DIP关节为45%；如：示指桡侧自PIP关节以远部分感觉丧失，指长度为80%，相当于示指有12%的功能损伤。第一节手外伤后的评定（二）特殊检查第一节手外伤后的评定（二）特殊检查3.Moberg拾物试验（Mobergpickuptest）•代表手的感觉、运动的综合能力•通过相应的活动测定感觉精确度•多用于测试实体觉或正中神经分布区的皮肤感觉•先测试患手，再测试健手，并记录下病人拾物所用的手指、捏法和所用的时间。第一节手外伤后的评定4.感觉功能恢复等级英国医学研究委员会（MedicalResearchCouncil，MRC）将周围神经损伤后的感觉功能恢复情况分为6级。浅觉痛与触觉完全恢复，没有过敏。（二）特殊检查恢复等级评定标准0级（S0）感觉无恢复1级（S1）皮肤深痛觉恢复2级（S2）浅痛觉与触觉有少许恢复3级（S3）浅痛觉与触觉完全恢复，没有过敏4级（S4）感觉达到S3水平外，两点辨别觉也部分恢复5级（S5）完全恢复，两点辨别觉＜6mm周围神经损伤后感觉功能恢复四、手的整体功能评定（一）Carroll手功能评定法（二）Jebsen手功能测试（三）Sollerman手ADL能力测试（四）密歇根手综合评价结果问卷第一节手外伤后的评定第一节手外伤后的评定（一）Carroll手功能评定法1.评定内容包括抓握、握、侧捏、捏、放置、旋前和旋后六项内容2.评定标准分四个等级：①0分：全部活动不能完成，包括将物品推出其原来位置、推出板外、推到桌上，或能拿起笔，但写不出可以辨认的字。②1分：只能完成一部分活动：能拿起物品，但放不到指定位置上；在27、28项中能拿起水壶和杯子，但不能倒水等。③2分：能完成活动，但动作较慢或笨拙。④3分：能正常完成活动。又称上肢功能测试（upperextremityfunctiontest，UEFT），其将与日常生活活动有关的上肢动作，分成6大类，共33项。I-IV类主要是评定手的抓握和对捏的功能；V、VI类主要是评定整个上肢的功能和协调性。分类方法实验用品规格（cm）重量（g）I抓握1．抓起正方体木块10×10×105762.抓起正方体木块7.5×7.5×7.52433.抓起正方体木块5×5×5724.抓起正方体木块2.5×2.5×2.59II握5．握圆柱体直径4，长155006.握圆柱体直径2.2，长10125III侧捏7．用拇指与示指侧捏起石板条11×2.5×161IV捏8．捏起木球直