内科学主动脉夹层

QuizFivemostcommonclassesofhypertensivedrugs(35scores)Mostcommonsecondarycausesofhypertension(atleast6reasons,36scores)Definitionofresistanthypertension(28scores)TypicalmurmurofmitralstenosisSeveritygradingofaorticstenosisClassificationofaorticdissection主动脉夹层aorticdissection急性主动脉综合征acuteaorticsyndrome，AAS主动脉夹层（aorticdissection）主动脉管壁内血肿（intramuralhematoma，IMH）透壁性动脉粥样硬化溃疡（penetratingatheroscleroticulcer，PAU）基本概述主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一主动脉夹层（aorticdissection）指血液通过主动脉管壁内膜的破口进入主动脉壁中层而形成夹层血肿，并延伸剥离而引起的严重心血管急症年龄高峰为50～70岁，2/3为男性危险因素高血压结缔组织遗传缺陷性疾病（Marfan综合征、Ehlers-Danlos综合征、先天性主动脉缩窄、二叶式主动脉瓣等）血管炎动脉粥样硬化：多合并高血压、血脂异常及糖尿病主动脉局部外伤、感染：医源性（介入治疗、外科手术、IABP）妊娠发病机制长期高血压导致内膜增厚、纤维化，平滑肌细胞肥大缺血、血管中层变性坏死，最终导致内膜撕裂，血液进入血管壁中层结缔组织病或血管炎者，主动脉中层胶原纤维组织变性，平滑肌细胞分化障碍等缺陷病理生理主动脉夹层的基本病理改变是在主动脉中膜的中外1/3处发生撕裂，形成主动脉壁中层的分离向近心端：低灌注综合征，心脏压塞，主动脉瓣关闭不全、急性心肌缺血向远心端：累及头臂动脉、左颈总、左锁骨下等，引起相应症状降主动脉：累及肾、消化系统、下肢等破裂口和累及部位：大部分源于升主动脉胸主动脉次之腹主动脉最少分型分类方法对受累主动脉的部位及范围进行定义DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型根据病程分类急性期：3天之内亚急性期：3天之2个月慢性期：2个月以上Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型（起源于升主动脉）（起源于降主动脉）DeBakey分型A型（累及升主动脉）B型（不累及升主动脉）Stanford分型不典型变异主动脉管壁内血肿：无内膜破口，可继发主动脉夹层，病程及治疗相似透壁性动脉粥样硬化溃疡：动脉粥样硬化程侵蚀主动脉内膜的溃疡破损至中膜，位于管腔内膜表面的病损，可有/无症状，易于继发主动脉夹层或穿孔临床表现特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊突发剧烈疼痛性质：撕裂样，刀割样程度：剧烈，难忍，烦躁，大汗部位：多位于胸骨区，可向后背、肩胛部扩展，部位与起源及进展有关持续时间长晕厥：可为首发表现，常由于严重并发症，如心脏压塞、急性心衰、脑动脉梗阻；或剧痛临床表现休克：合并急性心衰恶化，急性心脏压塞，夹层破裂大出血相关系统症状和体征心血管系统：急性主动脉瓣关闭不全→急性左心衰；冠脉→急性心肌梗死；夹层破入心包→急性心脏填塞神经系统：无名动脉，颈总动脉→脑缺血；肋间动脉→截瘫消化系统：腹主动脉或肠系膜动脉→腹痛，恶心，呕吐，黑便泌尿系统：肾动脉→腰痛，血尿，少尿，肾衰疼痛74%～90%的急性AD患者首发症状为突发性剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛,持续不缓解,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同,AD的疼痛往往有迁移的特征,提示夹层进展的途径。疼痛的位置反映了主动脉的受累部位胸痛可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部剧痛常见于Ⅲ型ＡＤ休克与血压异常急性期约1/3患者出现面色苍白、大汗淋漓、皮肤湿冷、脉搏细数等休克征象低血压：心包填塞高血压：主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾血管性高血压诊断实验室检查：血常规（白细胞增多/中性粒细胞比例增多）、ESR、心肌酶、血清淀粉酶、BUN、Cr等心电图：非特异性ST-T改变、左室肥厚表现、急性心肌缺血甚至心肌梗死心电图改变影像学诊断：X-ray（纵隔增宽，主动脉内膜钙化影移位）超声心动图：主动脉根部扩展，动脉壁呈两条分离的回声带，其间为假腔；发现并发症（主动脉瓣关闭不全，心脏压塞）CT、MRI主动脉造影主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠的诊断方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检查,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊CTA目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。其主要缺点是造影剂产生的副作用和主动脉搏动产生的伪影干扰MRA：无创，可从任意角度显示AD真、假腔和累及范围，其诊断AD的准确性和特异性均接近100%，有替代动脉造影成为AD诊断金标准的趋势。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定的急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适用于体内有金属植入物的患者B超主动脉呈不规则增粗,管壁中层出现液性暗区,成为假腔.可使真腔变窄.当假腔内有血栓形成时,内部可有实性回声鉴别诊断急性心肌梗死：超声，CT等有助于鉴别主动脉夹层急性心肌梗死疼痛发作剧烈，呈撕裂样，部位广泛，阿片类效果差逐渐加重，位于胸骨后、心前区，左上肢放射心电图，损失标志物一般无特征性改变，除非累及冠脉开口典型合并休克症状时的血压一般不低通常低血压鉴别诊断急腹症其他原因引起的急性主动脉瓣关闭不全治疗一般处理：CCU，绝对卧床，避免用力，监测生命体征，吸氧，做好气管插管准备药物：止痛药物降压，减低心肌收缩力：SBP目标110-120mmHg，心率60bpm首选静脉β阻滞剂：美托洛尔，艾司洛尔，拉贝洛尔；可降压，降低收缩力及心率血管扩张药：硝普钠可用地尔硫卓替代β阻滞剂治疗A型（I型和II型）：需手术B型（III型）：内科治疗为主；重症者需要外科手术（胸腹主动脉移植术）；经皮血管内主动脉修补（endovascularaorticrepair，EVAR）DeepVeinThrombosisThemorbidityandmortalityofDVTarehighRiskfactorsThesignsandsymptomsofDVTarenonspecificandRiskFactorsforDeepVeinThrombosisTransientCauseFixedCauseRecentsurgeryPriorsuperficialveinthrombosisHospitalizationPriordeepvenousthrombosisTraumaResidenceinhealthcarefacilityMalignancyImmobilityHormonaltherapyAge多发性大动脉炎定义：是一种原因不明，主要累及主动脉及其主要分支的特发性炎症性动脉疾病。国外一般命名为高安动脉炎（TakayasuArteritis,TA）血栓闭塞性脉管炎Buerger’s病（Thromboangiitisobliterans,TAO)血栓闭塞性脉管炎是累及上下肢体远端中、小动脉、静脉和神经的非动脉粥样硬化性、节段性血管炎以下肢最为多见病因不明，吸烟是主要危险因素发病机制可能与遗传及自身免疫有关多发性大动脉炎外周动脉疾病血栓闭塞性脉管炎发病年龄青年，40y中老年，50y青壮年，20~40y性别多女性多男性多男性吸烟多无多有多有高血压累及肾动脉可出现常有多无血脂异常、糖尿病多无常有多无血管病变位置主动脉及其分支髂、股和腘动脉肢体远端小动脉和静脉其他部位动脉硬化无常有无受累动脉钙化无可有无血管造影结果主动脉主要分支开口处受累广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，硬化动脉扩张、扭曲节段性狭窄或闭塞，病变近、远侧血管壁光滑