肺栓塞病例分析

疑难病例讨论剖宫产后肺栓塞病例介绍肺栓塞的相关知识肺栓塞的预防病人信息：姓名XXX性别女年龄33岁,因“停经8月余”于2021-02-1215:19入院。初步诊断：1.妊娠合并子宫瘢痕2.G5P1孕37+1周双头位，待产3.双胎妊娠（单绒双羊）4.妊娠合并肥胖症诊疗经过：于2021年02月13日在（腰麻）下行（子宫下段剖宫产术）。术后第一天，产妇诉腹部伤口疼痛，可耐受。肠气未通。查体：24小时体温波动于36.8-37.2℃，Bp110/60mmHg,护士汇报，不吸氧状态下氧饱波动于80-90%,给持续吸氧，一般情况好，心肺未及异常，双乳软，无泌乳，腹部伤口辅料干燥，无渗血，子宫轮廓清，宫缩好，宫高15cm,阴道流血不多，无臭味，留置尿管通畅，尿色清。查血常规、肝肾功、凝血功能，嘱适当活动，继续抗生素、缩宫、补液治疗，产妇氧饱低，给行CT检查，多胎妊娠，肥胖，手术等高危因素，行VTE宣教，给预防性抗凝治疗，交班看双源CT结果，必要时调整诊疗计划，密观病情变化。诊疗经过：2021年2月14日10:10:361、胸部CTA（肺动脉）平扫+增强+三维成像示：主肺动脉增宽，直径约32mm，右肺上叶尖段肺动脉、右肺中叶段肺动脉内见充盈缺损，考虑肺栓塞；右肺下叶内侧基底段肺动脉可疑充盈缺损，双肺下叶亚段肺动脉显示欠清，建议治疗后复查复查。2、双肺散在渗出实变，建议抗炎治疗后复查。3、双侧胸腔少量积液并邻近肺叶外压性不张。4、心影稍大，心腔密度减低，请结合临床。5、心脏右缘（右心房旁）见类圆形低密度影，直径约15mm，与心包分界不清，增强未见强化，心包囊肿可能，请结合临床。立即告知家属病情情况，给与下病危，请呼吸科会诊并指导治疗。患者及家属已签署抗凝治疗知情同意书，给予低分子肝素0.4ml.皮下注射.Q12H.，同时加用华法林3mg/次次/天，给予持续面罩吸氧，嘱动态监测产妇血常规+DIC筛查，并严密观察产妇生命体征，严观。诊疗经过：产妇术后第二天，产妇诉气难喘症状较前缓解，肠气已通。查体：24小时体温波动于36.8-37.2℃，Bp110/60mmHg，鼻导管吸氧状态下氧饱波动于87-96%，给持续面罩吸氧，一般情况好，心肺未及异常，双乳软，无泌乳，腹部伤口辅料干燥，无渗血，子宫轮廓清，宫缩好，宫高14cm,阴道流血不多，无臭味，留置尿管通畅，尿色清。(DIC筛选)(2021-02-1414:25):纤维蛋白原:4.37g/L、纤维蛋白原降解产物:8.6ug/mL、D二聚体:2.88ug/mL。昨日肺双源CT提示肺栓塞，今日继续同前抗凝治疗，持续面罩吸氧，监测患者生命体征，密观病情变化。呼吸科会诊建议：1、同贵科2、肺栓塞3、肺部感染处理：1.完善ANAS、ANCA、ACA、肿瘤标记物检查，心脏彩超；2.若贵科情况允许，无禁忌，建议抗凝治疗：低分子肝素联合华法林，重叠3-5天后单用华法林治疗（使用华法林期间需密切检测血常规及凝血功能，维持INR2~3之间）；监测血压，动态监测血气分析及DIC筛查；3.继续贵科治疗，氧疗、抗感染、维持内环境稳定；4.暂定抗凝3月，密切观察出血症状，据病情调整，适时对症处理，呼吸科门诊随访。5.充分告知患者病情及相关风险，患者有再发栓塞、呼吸循环衰竭、猝死风险；6.继续贵科治疗术后第三天DIC筛选(DIC筛选)(2021-02-1508:30):国际标准化比值:0.89D二聚体:2.48ug/mL心脏超声(2021-02-1517:29:04):左房扩大。三尖瓣轻度反流。左室收缩舒张功能未见异常。肺动脉收缩压52mmHg（中度增高）。术后第五天DIC筛选(DIC筛选)(2021-02-1709:02):纤维蛋白原:4.61g/L、纤维蛋白原降解产物:6.1ug/mL、D二聚体:2.33ug/mL;术后第六天DIC筛选(DIC筛选)(2021-02-1908:55):凝血酶原时间:17.8秒、纤维蛋白原:4.65g/L、纤维蛋白原降解产物:7.8ug/mL、D二聚体:3.21ug/mL、凝血酶原时间活动度:56%;术后第七天病情平稳，给予出院。嘱1、注意休息；2、产后30-42天产科门诊复查；3、产后3个月禁性生活和盆浴；4、产妇因肺栓塞于2021-02-14开始低分子肝素+华法林抗凝治疗，2021-02-18停用低分子肝素，出院后拟继续华法林治疗3个月（3.0mg口服，每天一次），出院后2-3天呼吸科门诊复查DIC，维持INR2.0-3.0之间；若出现四肢肿痛及时普外科就诊；若出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状立即我院急诊科就诊；用药期间注意观察阴道流血情况，若阴道流血增多及时就诊；5、1周后复查心脏彩超，心内科诊治；6、口服铁剂治疗，1周后复查血常规；7、1周后复查肿瘤标志物，必要时专科诊治；8、不适随诊。肺栓塞的相关知识(一）相关知识（二）临床表现（三）辅助检查及治疗（一）相关概念静脉血栓栓塞症VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺血栓栓塞症PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。＋＝DVT、PTE是同一种疾病,VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式（三）危险因素：继发性年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高-血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状PTE，PTE患者82%存在DVT-心肺疾病：特别是房颤、心衰-创伤：15%创伤并发肺栓塞-肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上（肺癌）-其他：手术、制动、妊娠与分娩、肥胖（四）分类按发病时间分类：急性肺栓塞:一般不超过14天，堵塞肺动脉的是新鲜血栓。亚急性肺栓塞:发病时间超过14天，但在3个月内者。慢性肺栓塞:时间超过3个月，肺动脉血栓已被机化。（四）分类猝死型急性肺心病型：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。不能解释的呼吸困难型：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状慢性反复性肺血栓栓塞按五大临床症候群分类肺梗死型：突然呼吸困难、胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。（五）病理生理Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤如：手术中麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素如：手术可引起高凝状态和血小板黏聚能力增强；术后，纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态化学性损伤机械性损伤感染性损伤（五）病理生理肺栓塞肺动脉压力右心负荷右心扩大左心功能肺血流肺泡表面活性物质毛细血管通透性肺泡萎陷、顺应性右心功能心输出量体循环淤血低血压、休克通气/血流失调低氧血症、低碳酸血症肺栓塞的临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，有较广的临床谱，所见症状和体征主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。临床表现—症状咯血：提示肺梗死的症状，多在24小时内发生。咳嗽：干咳或少痰晕厥：主要原因是大块肺栓塞（堵塞血管在50%以上）引起的脑供血不全，可以是PE的首发症状。惊恐：与胸痛或低氧血症有关。呼吸困难：最常见，尤以活动后明显，静息下缓解。胸痛：突然发生，多与呼吸有关，呼吸时加重，频率增快。常见症状低热：少数患者有38℃以上的发热临床表现—体征心血管体征：多数存在肺动脉第二音亢进；颈静脉充盈，搏动增强，此肺栓塞重要的体征；肝脏增大，肝颈反流征和下肢浮肿。呼吸系统体征：病变部位叩诊浊音，肺野可闻哮鸣音和干湿性罗音.肺动脉高压、右心功能不全、体循环淤血的表现。辅助检查-实验室检查化验检查：血浆D-二聚体测定,其敏感性高,特异性低。血气分析：提示低氧血症。国外文献（新英格兰杂志）报道，较多PE患者氧分压在70mmhg以上。大多数患者可出现心电图异常，但无特异性，以V1—V4导联非特异性的ST段改变最常见；经典的SⅠQⅢTⅢ征(I导联S波加深，III导联出现Q波及T波倒置)表现仅在19%的急性PTE中出现。辅助检查-心电图检查辅助检查—影像学检查超声心动图：直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度降低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。护理问题及措施•（一）潜在并发症：快速型心律失常1.心电监护，加强巡视，严格交接班。2.掌握快速性心律失常的抢救处理流程。3.备好溶栓药品。4.常规静脉留置针的使用。护理问题及措施•（二）气体交换受损1.协助患者取有利于呼吸的体位。2.提供舒适的环境，适宜的温湿度。3.遵医嘱给予吸氧，监测动脉血气分析。4.保持呼吸道通畅。护理问题及措施•（三）心输出量减少•1.严密观察病人生命体征变化、心电监护。•2.观察病人末梢循环、肢体温度、监测血氧饱和度。•3.严格控制输液量，不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。•4.准确记录24h出入水量。护理问题及措施•（四）再栓塞的危险1.有效制动，卧床期间所有的外出检查均要平车接送，专人陪送。2.保持大便通畅。3.劝患者戒烟。4.测量双下肢腿围，做好记录并交班。护理问题及措施•（五）潜在并发症:出血1.嘱患者不挖鼻孔，剔牙，使用软毛牙刷，不要用锋利剃须刀。2.禁食辛辣、坚硬的饮食。3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血肿形成。4.指导患者对早期出血征象和体征的自我监测。•护理问题及措施•（六）皮肤完整性受损•患者压疮风险评分15分，落实皮肤护理。•（七）恐惧和焦虑1.消除病人的恐惧心理。2.告知配合治疗的必要性及重要性。•现代护理的发展方向——防治结合预防在先加强评估及时处理4机械预防3肺栓塞的预防一般预防药物预防一般预防正确的评估患者一般的护理措施1.环境：舒适的环境，有利于静脉回流。2.保暖：室温应在25℃，室温过低会造成血管痉挛。3.戒烟：告知吸烟与PE的关联，引起重视。4.饮食：做好饮食管理，食富含纤维、低脂、易消化的食物，适量的多饮水，大于1500ML/天。一般预防针对DVT成因的预防和护理（一）评估腿部有无血栓形成的指征•1.认识DVT的临床表现•2.评估肢体肿胀，掌握测量的方法，观察有无阳性体征。•1、Homans征：将患者足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛，为Homans征阳性2、测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm一侧大腿或小腿周径较对侧大于1cm即有意义。一般预防•（二）防止血液的高凝状态1.进行必要的生化检查：D-D聚体、出凝血时间。2.遵医嘱静脉补液。一般预防•（三）预防静脉血栓形成•1.增加活动，减少血流淤滞：定时变化体位和做下肢的运动，如指导踝关节、腓肠肌、和股四头肌的主动活动或被动活动。•2.术后慎用止血药，在病情允许的情况下尽早的下床，尤其是肢体手术，指导行走训练、踮脚运动。一般预防•（四）避免血管损伤：1.提高静脉穿刺技能。2.减少和避免下肢静脉穿刺。3.持续滴注尽量少于48小时。4.经静脉使用抗凝或溶栓药物时，最好选择患肢远端的静脉，并另开专用静脉通道。一般预防（五）防止静脉血栓脱落1.急性期绝对卧床休息，患肢制动并抬高，高于心脏水平，禁止按摩患肢，禁止热敷或冷敷，不要过度屈曲患肢，不可加压肢体。2.保持大便通畅，特别需要注意的是首次站立或入厕时必须告知护士。3.高度警惕肺动脉栓塞可能，如出现胸痛、胸闷、晕厥、血压下降等血流动力学障碍表现等，且无法用其他疾病解释时，应立即报告医生，积极配合救治。机械预防梯度压力弹力袜（GCS）机械预防静脉足泵（VFP）间歇充气压缩泵(IPC）药物预防内科住院患者VTE的预防—中国专家建议•40岁以上因急性内科疾病住院患者和卧床≥3d，同时•合并下列病