肺心病-慢性肺源性心脏病课件PPT

慢性肺源性心脏病郑州大学第一附属医院呼吸内科刘绍霞定义流行病学病因发病机制和病理生理临床表现辅助检查诊断鉴别诊断治疗预后预防定义慢性肺源性心脏病简称肺心病，由慢性支气管肺组织、胸廓或肺血管病变致肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而右心室肥厚、扩张，甚至发生右心衰竭的疾病。急性慢性流行病学常见病：COPD发病率约4‰，大于15岁约7‰北方，高原，农村高年龄/吸烟病因支气管肺病：COPD/哮喘/支扩/结核/间质胸廓：侧凸畸形、广泛胸膜增厚粘连肺血管疾病：肺动脉高压、肺栓塞其他：睡眠呼吸暂停综合征、神经肌肉疾病发病机制和病理生理改变以慢阻肺为例病因--肺动脉高压--右心肥厚、扩张，甚至衰竭发病机制—肺动脉高压海平面、静息状态下、右心导管测量平均肺动脉压(meanpulmonaryarterialarterypressure，mPAP25mmHg）轻度26-35mmHg中度36-45mmHg重度＞45mmHg肺动脉高压的分类1）动脉型：特发性、家族性2）左心疾病相关：3）呼吸系统疾病和／或缺氧相关：4）慢性血栓栓塞性：5）其他疾病：组织细胞增多症发病机制—肺动脉高压肺动脉高压的形成1）功能性因素最重要/缺氧2）解剖性因素破坏/受压/重构/血栓3）血容量增多和血液粘滞度增加发病机制—肺动脉高压发病机制—肺动脉高压1）肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血症呼吸性酸中毒收缩血管的活性物质交感神经兴奋平滑肌膜对Ca2＋通透性增加白三烯、5-HT、PAF、血管紧张素Ⅱ等肺血管收缩、阻力增加血清H+增高肺动脉高压发病机制—肺动脉高压慢性炎症肺泡内压呼吸性酸中毒肺血管收缩、阻力增加肺动脉高压致反复肺血管栓塞肺小动脉血管炎肺泡毛细血管受压肺泡毛细血管床减损血管管腔狭窄、闭塞肺动脉高压2）肺血管阻力增加的解剖性因素发病机制—肺动脉高压3)血容量增多和血液粘滞度增加慢性缺氧继发性RBC醛固酮肾小动脉收缩血液粘滞度血容量肺动脉压水钠潴留发病机制—心脏病变和心力衰竭肺动脉高压心肌缺氧酸碱平衡失调血容量大临床表现•肺、心功能代偿期（缓解期）•肺、心功能失代偿期（急性加重期）症状：心悸/慢阻肺（咳、痰、喘）体征：COPD+肺动脉高压+右室肥大剑突下收缩期搏动剑突下心音心尖部三尖瓣收缩期杂音临床表现-----代偿期P2亢进分裂缺氧/二氧化碳潴留颈静脉怒张肝颈静脉回流征阳性肝肿大压痛胸腹水/下肢水肿右心室扩大/三尖瓣SM杂音临床表现—失代偿期症状体征呼吸衰竭心力衰竭辅助检查•X线胸片•心电图•超声检查•动脉血气•血液生化肺动脉高压征右下肺动脉段≥15mm右下肺动脉：气管≥1.07右下肺动脉增宽≥2mm肺动脉突出度≥3mm肺动脉圆锥≥7mm右前斜残根征右心室增大辅助检查—X线实验室检查—心电图右室大电轴右偏+90°；重度顺钟向转位（V5R/S1）V1R/S≥1Rv1+Sv5≥1.05mVaVRR/S≥1V1~V3可出现Q波右房大“肺型P波”：Ⅱ/Ⅲ/aVFP波高尖≥0.25mV心电图检查电轴右偏心电图检查RV1+SV5≥1.05mV右束支传导阻滞V5R/S＜1心电图检查肺型P波实验室检查—超声心动图右心室流出道内径≥30mm；右心室内径≥20mm；右心室前壁的厚度≥5mm；左、右心室内径的比值2；右室流出道：左房内径＞1.4右肺动脉内径≥18mm；或肺动脉干≥20mm；肺动脉瓣曲线肺动脉高压征（a波低平或2mm）超声检查实验室检查•动脉血气：缺氧？CO2潴留？酸碱失衡？•血常规：RBC、Hb、WBC、N•电解质：常低钠、低氯和低钾•肝/肾功能：可异常•痰细菌学：选择抗菌药诊断病史：慢支/肺气肿/其它临床：肺动脉高压→右心大/功能不全检查：心电图/X线/超声鉴别诊断•冠心病(coronaryatheroscleroticheartdisease)•风湿性心瓣膜病(rheumaticvalvularheartdisease)•原发性心肌病(primarycardiomyopathy)鉴别诊断—冠心病•常典型心绞痛、心肌梗死病史或心电图/酶学表现•有左心衰竭的发作史•常合并原发性高血压、高脂血征、糖尿病等•体检、X线、心电图检查呈左室肥大为主鉴别诊断—风湿性心瓣膜病•常有风湿性关节炎病史•杂音•超声心动图：左心房扩大•X线、心电图鉴别诊断—原发性心肌病•全心增大•无慢性呼吸道疾病史•无肺动脉高压的X线表现•超声心动图检查有助于鉴别诊断治疗•代偿期•失代偿期•感染•呼衰•心衰•并发症(肺脑/酸碱/消化道出血/DIC/休克/心律失常/DVT)治疗—心力衰竭治疗•控制原发病可好转•利尿剂—慎痰栓/电解质原则：小量、速期、联合、间断•强心剂—慎用缺氧两个原则：小剂量(常规剂量1/2或2/3)，快制剂四个指征：A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者；B.以右心衰竭为主而无明显感染者；C.出现急性左心衰竭者；D.室上性快速心律失常。•扩血管药物--失代偿期—并发症•肺性脑病•酸碱失衡及电解质紊乱•心律失常•休克•消化道出血•弥散性血管内凝血•DVT并发症--肺性脑病由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍、神经系统症状的综合征。是肺心病死亡的重要原因原则：宁酸勿碱pH7.2（1）治疗原发病和纠正呼衰（2）补液与脱水处理；（3）呼酸、呼酸并代碱、呼酸并代酸的处理，pH7.2可适当补5%NaCO3（4）补钾、补氯。并发症—酸碱电解质心律失常室上性房早/房颤/房扑/房速/室上速治原发病，电解质消化道出血缺氧/CO2潴留/心衰/激素/应激并发症--心律失常/消化道出血预防•戒烟•积极防治原发病的诱发因素•加强卫生宣教•改善大气污染