搜索
云南中医药大学第一附属医院张春艳第九章肾系病证第一节掌握水肿的诊查要点及辨证论治。熟悉水肿的概念、范围及病因病机。了解水肿的预防调护。（一)定义(definition)（二）沿革(expoundofedemainancientTCMbooks)（三）范畴（correspondingWesternmedicinediseases)（一）定义（definition）指体内水液潴留，泛滥肌肤，出现以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要特征的病证。严重者胸水、腹水（二）范畴（correspondingWestermedicinediseases)急慢性肾炎肾性水肿肾病综合征继发性肾炎心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调性水肿♣肾性水肿（renaledema)肾病综合征肾小球肾炎肾衰竭肾盂肾炎肾小管疾病♣眼睑、四肢、腰背、周身甚至胸水、腹水、心包积液理化鉴别：肝功、肾功、尿常规、尿蛋白定量、肾脏彩超、抗核抗体谱肾穿刺活检《内经》—称“水”。—对“水”的病因病机、症状、发病脏腑和主要类证鉴别，都有所阐述。病因“劳汗当风，邪客玄府,饮食失调，气道不通”病机认为与肺脾肾三焦等有关，其中以肾为本。“故其本在肾，其末在肺”“诸湿肿满，皆属于脾”—治疗上提出治水之法。“平治于权衡，去菀陈莝，……，开鬼门，洁净府”《金匮要略》—称：“水气”，分风水、皮水、正水、石水、黄汗。—提出发汗、利尿论治水肿的原则.“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”—对水肿进行辨证论治，方剂越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等。（三）沿革(expoundofedemainancientTCMbooks)《济生方·水肿》—水肿分阴水、阳水两大类阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭—开创补法，温肾暖脾---实脾饮脾胃虚寒作为主要矛盾—先实脾土后温肾水朱丹溪（三）沿革(expoundofedemainancientTCMbooks)《医宗必读》《景岳全书》《医门法律》三纲病机学说—水病以肺脾肾为三纲盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。♣（三）沿革(expoundofedemainancientTCMbooks)杨士瀛（一）病因(etiology)（二）病机(pathogenesis)（三）小结(conclusion)病因风邪袭表外因疮毒内犯外感水湿饮食不节内因禀赋不足久病劳倦♣1、风邪袭表“风为六淫之首”，风寒、风热侵袭肺卫导致肺失通调、风水相博，出现水肿2、疮毒内犯肌肤疮疡，火热内攻，伤及肺脾肾津液气化失常，发为水肿3、外感水湿久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊，水无所制，发为水肿4、饮食所伤过食肥甘，嗜食辛辣，湿热中阻，损伤脾胃；饮食失调，营养不足，脾气失养，脾失健运，脾失转输，水湿壅滞5、禀赋不足，久病劳倦先天禀赋不足，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水液泛滥肌肤劳倦久病，脾肾亏虚，津液转输及气化失常conclusion基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利病位：肺、脾、肾，关键在肾。病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。病理性质:阴、阳（相互转化）。《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”conclusion水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则多迁延不愈阳水易消，阴水难治阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格1.部位：水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身2.程度：轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象3.诱因：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史♣鉴别诊断水肿鼓胀病因风邪、疮毒、饮食、劳倦酒食不节，情志所伤，久病黄疽、积证，血吸虫侵袭，劳倦过度水停部位水泛肌肤水聚腹腔病机肺脾肾三脏相干为病，水气通调失职肝脾肾功能失调致气滞血瘀水聚腹中主症头面或下肢先肿，继及全身，四肢皮色不变，先肿后喘，多伴尿少面色苍黄，单腹肿胀，四肢多不肿，反见瘦削，病重或见下肢肿，或先积聚后鼓胀，有时小便少腹壁无青筋暴露青筋暴露鉴别诊断水肿饮证病因风邪、疮毒、饮食、劳倦外感寒湿、饮食不当、劳欲体虚水停部位水泛肌肤水凌胸肺病机肺脾肾三脏相干为病，水气通调失职水气射肺主症头面或下肢先肿，继及全身，四肢皮色不变，先肿后喘，多伴尿少久咳喘逆后面目浮肿，其形如肿，实不是肿；严重时身肿，先喘后肿，小便初正常，后偶不适（一）辨证要点（二）治法方药1、辨阳水、阴水2、辨病邪性质3、辨脏腑3、辨虚实阴水：下肢先肿♣首辨阳水和阴水：阳水阴水病因风邪、水湿、疮毒饮食、禀赋、久病，阳水转化病机肺失宣降，脾不健运脾肾亏虚，气化不利病势急，病程较短，数日缓，病程较长肿的特点面目开始，由上而下，肿处皮肤绷急光亮，按之即起足踝开始，由下而上，肿处皮肤松弛，按之凹陷不起，甚如泥伴随症状身热、烦渴、小便短赤、大便秘结，脉滑有力身冷、不热、不烦渴，小便少但不赤涩，大便溏薄，脉沉细无力病性实虚或虚实夹杂阳水迁延或失治、误治转为阴水；阴水复感外邪，或饮食不节转为阳水风—水肿头面为主，恶风头痛湿—水肿下肢为主，纳呆身重热—水肿伴咽痛、溲赤疮毒—因疮毒、猩红赤斑而水肿在肺？咳喘少气、不能平卧在脾？纳食不佳、身重倦怠在肾？水肿反复，腰膝酸软在心？心悸怔忡、不能平卧阳水属热属实，阴水属寒属虚。阳水迁延或失治、误治转为阴水—由实转虚阴水复感外邪，水肿加剧转为阳水—虚实夹杂年青体壮初病多实年老体衰久病多虚。♣《内经》：去菀陈莝，开鬼门，洁净府基本治则现代：发汗、利尿，泻下逐水阳水：祛邪为主，予发汗、利水、祛湿、具体治疗解毒，配合攻逐。阴水：扶正为主：健脾温肾，配合利水、祛瘀、养阴。虚实夹杂：兼顾注意：1、正确使用攻下逐水法。2、慎用肾毒性药物（汉防己、关木通）。（二）治法方药四、辨证备要水肿治疗分五、辨证论治辨证论治阳水风水泛滥水湿浸渍湿毒浸淫湿热壅盛阴水脾阳虚衰肾阳衰微瘀水互结阳水主证：阳水的特点＋外感表证（风热、风寒）的表现眼睑浮肿，继而波及全身，来势迅速恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利（偏风热，伴咽喉红肿疼痛，舌红，脉浮滑数；偏风寒，恶寒，咳喘，苔薄白，脉浮紧或浮滑）治法：疏风清热，宣肺行水方药：越婢加术汤加减（一）风水相搏证薄白苔方药：麻黄石膏大枣甘草白术生姜加减：1、一身悉肿，小便不利加茯苓、泽泻2、风寒重：去石膏，加苏叶、桂枝、防风等3、风热偏盛：板蓝根、桔梗、连翘、芦根4、咳喘甚：杏仁、前胡白术车前子石膏主证：阳水特点＋肌肤疮毒+热象（可有表证）的表现眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤身发疮痍，甚则溃烂恶风发热，舌红苔薄黄，脉浮数或滑数治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。（二）湿毒浸淫证薄黄苔方药：麻黄连翘赤小豆杏仁生姜生梓白皮甘草银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵加减：1、脓肿毒甚，重用蒲公英、紫花地丁。2、痈疮糜烂：加苦参、土茯苓。3、风盛瘙痒：加白鲜皮、地肤子、蝉衣。4、血热肿毒，加丹皮、赤芍。5、大便干结：大黄、芒硝。银花野菊花主证：肿势较剧＋水湿困脾的表现全身浮肿，按之没指，下肢尤甚小便短少，身体困重，胸闷纳呆泛恶苔白腻，脉沉缓，起病慢，病程长治法：运脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合胃苓汤加减（三）水湿浸渍证白腻苔方药：桑白皮生姜皮茯苓皮大腹皮陈皮苍术厚朴草果猪苓桂枝泽泻白术加减：1、兼见气喘，加麻黄、杏仁宣肺平喘。2、面肿、胸满不得卧，加苏子、葶苈子降气行水。3、脘腹胀满，加干姜、椒目温脾化湿。本证在治疗用药上不宜寒凉。冬瓜皮主证：肿势较剧＋湿热内蕴的表现遍体浮肿，皮肤绷急光亮胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数治法：分利湿热方药：疏凿饮子加减（四）湿热壅盛证方药：商陆大腹皮槟榔羌活秦艽生姜皮椒目通草泽泻赤小豆茯苓加减：1、肿势严重，喘息不能平卧，合用葶苈子、桑白皮泻肺利水。2、腹胀便秘，小便短赤，加生大黄、黑丑，或合用己椒苈黄丸。3、湿热化燥伤阴，口燥咽干，加白茅根、芦根本证宜采用上下表里分消，单一治法疗效不好。猪苓大蓟阴水（一）脾阳虚衰证主证：阴水的特点＋脾阳不足的表现身肿日久，腰以下甚，按之凹陷不易恢复脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少舌质淡，苔白腻，脉沉缓无力治法：健脾温阳利水方药：实脾饮加减方药：附子干姜草果白术茯苓炙甘草木香厚朴大腹皮木瓜大枣加减：1、尿少，加桂枝、泽泻利水渗湿。2、气短神疲，加人参、黄芪等健脾补气。3、脾胃虚弱水肿，参苓白术散。（二）肾阳衰微证主证：阴水的特点＋肾阳不足的表现水肿反复，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起尿少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满舌质淡胖，苔白，脉沉迟或沉细无力治则：温肾助阳、化气行水方药：真武汤加减方药：附子茯苓白术芍药生姜加减：1、水肿较甚者合五苓散2、神疲肢冷者，加巴戟天、肉桂。3、咳喘面浮、汗多，不能平卧，加党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蛎、黑锡丹4、心悸、唇发绀、脉虚数，加肉桂、炙甘草，加重附子五味子（三）瘀水互结证主证：阴水的特点＋血瘀的表现水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身水肿，下肢为主皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿舌质紫暗，苔白，脉沉细涩治则：活血祛瘀、化气行水方药：桃红四物汤合五苓散加减桃仁方药：当归、赤芍、川芎、熟地、桃仁、红花、桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、白术加减：1、肿甚，气喘，烦闷，加葶苈子、椒目、泽兰。2、腰膝酸软、神疲乏力，济生肾气丸。3、阳气虚衰，加黄芪、附子五味子治肿宜活血利水、补气温阳慎用肾毒性药物抗生素马兜铃酸中药避免大剂量、长时间使用。锻炼，避免外邪入侵饮食调摄低盐、清淡、营养、易消化避免感染糖皮质激素记24小时出入量少于500ml/d小结水肿定义、病因。病机是肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。阴阳为纲，阳水宜祛邪为主：发汗、利水、祛湿、解毒、攻逐阴水宜扶正为主：温肾健脾，利水、祛瘀、养阴正确使用攻下逐水药物灵活应用化瘀利水慎防药毒伤肾王某，男，32岁，商人。二年前因感冒发热后出现面目浮肿，医者投与越婢汤，疗效好，半个月后浮肿消失。二周前患者因商外出，疲劳过度，又出现肢体浮肿，以下肢为明显，并出现面白肢冷，神疲乏力，舌淡脉沉，医者据前经验再投越婢汤，非但无效，反致诸症增剧。请问：同一病人，前后又用相同方药，为何疗效却明显不同？请你为该患者诊治。阴水、阳水鉴别的关键点有哪些？水肿的辨证论治？如何理解阴水、阳水之间的相互转化？