昆山周庄镇周庄舫维修项目2019年“8.19”淹溺事故调查报告

昆山周庄镇周庄舫维修项目2019年“8.19”淹溺事故调查报告2019年8月19日16时10分左右，位于昆山周庄镇的周庄舫，在进行维修作业时发生一起淹溺事故，造成1名作业人员死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了周庄镇周庄舫维修项目“8.19”淹溺事故调查组（以下简称：事故调查组），由昆山市应急管理局局长任组长，周庄镇副镇长、昆山市应急管理局副局长任副组长，组员为昆山市纪委监委、昆山市公安局、昆山市应急管理局、昆山市总工会、周庄镇安环所相关人员，并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则，事故调查组通过调查取证和综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位情况江苏水乡周庄旅游股份有限公司是一家股份有限公司（非上市），住所：昆山市周庄镇全福路，法定代表人：朱丽荣，成立日期：1997年5月6日，经营范围：国内旅游；工艺美术品（黄金制品除外）销售，游船服务、木船打造与维修，实业投资等。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）工程及协议签订情况2019年8月5日，江苏水乡周庄旅游股份有限公司景点部发现周庄舫油漆脱落严重，向江苏水乡周庄旅游股份有限公司总经理助理杨正海报告，接到报告后杨某海通知物业部经理张炯明，要求其联系一家符合施工资质的单位。2019年8月6日，张炯明联系了苏州蒯祥古建园林工程有限公司的朱某春。苏州蒯祥古建园林工程有限公司与江苏水乡周庄旅游股份有限公司为合作伙伴。朱某春和杨某海一起勘察了周庄舫的现场。2019年8月12日，因周庄舫油漆脱落严重，地板腐烂，需要进行修缮（补立面漆、船头船尾平台走道木板更换、匾额等），江苏水乡周庄旅游股份有限公司班子会议同意按预算采用邀请招标方式实施维修项目。2019年8月15日，周庄舫样板制作完成，杨某海进行现场确认时发现，作业现场已经有脚手架在搭设，杨某海与朱某春等人明确：1.合同尚未签订，要尽快完善签约手续；2.对现有现场必须加强安全管理，安装防护网、警示牌，佩戴好安全帽、安全带，禁止现场吸烟，现场配置救生圈等防护措施。朱某春与杨某海商谈后，达成初步意向，朱某春联系了高峰进行修缮作业，同时把油漆工程负责人朱群烈推荐给了高峰，至事发时朱某春与高某尚未谈妥收益分配。高某与朱某烈签订了《合同书》（周庄舫油漆工程），约定由高某提供脚手架，由朱某烈负责进行周庄舫外立面屋架、门窗油漆、涂料工程，包工包料，合同总价为20万元。二、事故经过及应急处置情况2019年8月10日开始，高某安排人员搭设脚手架，至8月15日搭设完成，脚手架搭设好之后周围未设置安全网、无防护栏杆、操作层无脚手板。2019年8月19日13时左右，程某、刘某满、胡某清、王某保、罗某胜到达周庄舫开始作业，胡某清、罗某胜在周庄舫船头甲板作业，程某攀爬在脚手架上作业，高度为4米。至16时10分左右，程某从脚手架上跌落，过程中头部撞击到脚手架的横杆，之后背对着水面掉落至水中。事故发生后，胡某清等人使用钢管进行救援未果，周庄舫看守人徐某民发现后立即拨打“120”、“110”，救援人员到现场后将程某救起，程某经送医院抢救无效后死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故中死亡人员程某，男，45岁，安徽池州人，身份证号码：342923******4058。（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失为120万元（包括死亡赔偿金、丧葬费用和供养亲属抚恤金等）。四、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因程某在4米高、无安全网、无防护栏杆、操作层无脚手板的脚手架上作业时，未佩戴安全带，跌落至水里后死亡。（二）间接原因1．江苏水乡周庄旅游股份有限公司对外包项目的管理存在一定的疏忽，在合同未签订的情况下，未及时制止施工作业行为。2．江苏水乡周庄旅游股份有限公司总经理助理杨某海虽然发现在未签订合同的情况下已经开始施工作业，但未有效制止该施工行为。（三）事故性质事故调查组经调查认定，周庄镇周庄舫维修项目“8.19”淹溺事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1.程某在4米高、无安全网、无防护栏杆、操作层无脚手板的脚手架上作业时，未佩戴安全带，跌落至水里后死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于程某已在事故中死亡，建议不追究程某相关责任。2.高某，安排人员搭设脚手架，脚手架搭设好之后周围未设置安全网、无防护栏杆、操作层无脚手板，对事故发生负有主要责任。建议司法机关依法追究高某刑事责任。3．朱某烈，安排程某等人作业时，未提供安全带等安全防护用品，对事故发生负有主要责任。建议司法机关依法追究朱群烈刑事责任。4．江苏水乡周庄旅游股份有限公司对外包项目的管理存在一定的疏忽，在合同未签订的情况下，未及时制止施工作业行为，对事故发生负有一定管理责任。建议江苏水乡周庄旅游股份有限公司向周庄镇人民政府、昆山阳澄湖文商旅集团有限责任公司作出书面检查。5．杨某海，江苏水乡周庄旅游股份有限公司总经理助理，虽然发现在未签订合同的情况下已经开始施工作业，但未有效制止该施工行为，对事故发生负有一定管理责任。建议昆山市纪委监委对杨某海进行调查处理。六、事故整改和防范措施建议（一）督促企业落实主体责任。江苏水乡周庄旅游股份有限公司要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作。落实外包项目发包单位的主体责任，要按规定签订施工合同、安全生产管理协议等。要督促外包单位做好各类安全防护措施，配备各类个人防护用品，同时要加强对外包项目的安全检查。（二）做好事故警示教育工作。周庄镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位，督促各部门单位举一反三，自省自警，吸取事故教训，落实外包项目发包的主体责任，强化隐患排查治理，防范类似事故的发生。要加强对辖区外包项目的监管执法力度，完善执法检查、监督管理、网格化巡查衔接，依法严肃查处发现的各类安全生产违法违规行为，确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。周庄镇周庄舫维修项目“8.19”淹溺事故调查组2019年10月23日