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护士核心考点全攻略第三章第十五节急性胰腺炎病人的护理急性胰腺炎是指胰腺及周围组织被胰液分泌的消化酶自身消化所致的化学性炎症，是消化系统常见病。按病理类型可分为间质水肿性和出血坏死性。前者多见，一般较轻，后者较重，易感染并发症、腹膜炎、休克等，病死率较高，多见于青壮年。一、病因１.主要病因:我国以胆道疾病为常见病因；多见于胆石症、胆道感染或胆道蛔虫。２.其他病因(１)胰管阻塞。(２)手术与创伤。(３)内分泌与代谢障碍:高脂血症、甲亢等。(４)感染:腮腺炎、肝炎、伤寒等。(５)药物:噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等都可直接损伤胰腺组织。(６)不良习惯:酗酒和饮食不节，暴饮暴食。二、常见诱因暴饮暴食或大量饮酒。三、临床表现１.腹痛:是主要表现和首发症状。常在暴饮暴食或饮酒后突然发生。腹痛位于中上腹部，阵发性加剧。常向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，一般胃肠解痉药无效。２.发热、恶心、呕吐和水、电解质、酸碱平衡紊乱，特点是吐后腹痛并不减轻，常伴有低血钾、低血镁、低血钙等。３.低血压和休克:当胰腺发生大片坏死，病人则出现烦躁不安、皮肤苍白、湿冷，少数病人可在数小时突然出现，甚至发生猝死。４.其他:重症胰腺炎病人可出现呼吸衰竭、胰性脑病等表现。部分病人发病后１~２天出现一过性黄疸。５.体征(１)水肿型病人腹痛体征较微，表现为无反跳痛、腹肌紧张。出血坏死型病人腹压痛明显，并发急性腹膜炎时全腹显著压痛与肌肾张，有反跳痛。(２)可移动性浊音阳性，腹水多呈血性，腹水中淀粉酶明显升高。(３)腰肋部和下腹部皮肤呈暗灰蓝色(Ｇｒｅｙ－Ｔｕｒｎｅｒ征)，脐周皮肤呈青紫斑(Ｃｕｌｌｅｎ征)。四、并发症１.局部并发症(１)胰腺脓肿:发生于病后２~３周后，常伴有发热、血象增高等。(２)假性囊肿:发生于病后３~４周后，因胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。２.全身并发症:急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血、脓毒症和败血症、高血糖等。五、辅助检查１.血象:白细胞计数增高，中性粒细胞明显增高、核左移。２.血尿淀粉酶测定:是胰腺炎早期最有价值的实验室诊断。血清淀粉酶在发病６~１２小时后开始升高，４８小时开始下降，持续３~５天。尿淀粉酶在发病１２~２４小时后开始升高，下降缓慢，持续１~２周。血清淀粉酶(正常值４０~１８０μ/ｄＬ)或尿淀粉酶(正常值８０~３００μ/ｄＬ超过正常值３倍可确诊为本病)，有些严重病例淀粉酶可不增高甚至降低，故淀粉酶的高低与病情轻重不一致。１患者男，２８岁。酗酒后突发剧烈上腹绞痛１０ｈ伴呕吐、冷汗、面色苍白入院。查体:Ｔ３９.１℃，Ｐ１１０次/分，ＢＰ８３/６０ｍｍＨｇ。腹上区压痛及反跳痛阳性、腹肌紧张，Ｇｒｅｙ—Ｔｕｒｎｅｒ征(＋)。实验室检查:血清淀粉酶升高，血钙降低。最可能的诊断是Ａ.急性水肿型胰腺炎Ｂ.出血坏死型胰腺炎Ｃ.急性胃穿孔Ｄ.胃溃疡Ｅ.胆石症３.生化检查:可出现高甘油三酯血症。４.血钙测定:血钙低于２.０ｍｍｏＬ/Ｌ①，常提示病情严重。５.其他检查:腹部平片可提示肠麻痹；Ｂ型超声主要用于诊断胆源性胰腺炎；ＣＴ和ＭＲＩ是重要的诊断方法，主要鉴别水肿性或坏死性急性胰腺炎。六、治疗原则减轻腹痛、抑制胰腺分泌、防治并发症。１.内科治疗(１)解痉止痛:诊断明确者可用阿托品或盐酸消旋山莨菪碱肌注，每天２~３次。疼痛剧烈病人可用哌替啶５０~１００ｍｇ肌内注射。禁用吗啡，以免引起Ｏｄｄｉ括约肌痉挛。(２)抑制胰腺分泌:禁食并给予胃肠减压。间接抑制胰腺分泌的药物:常给予抗胆碱药和抑制胃酸分泌药，常给予奥美拉唑。直接抑制胰腺分泌的药物如奥曲肽等。给予糖皮质激素，以抗炎、抗休克，降低病死率。(３)预防感染:早期使用抗生素和甲硝唑等。(４)抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱:补充液体和电解质，维持有效循环血容量。(５)并发症治疗:①并发腹腔内大量渗液或急性肾衰竭者，可给予腹膜透析治疗；②并发急性呼吸窘迫综合征者，可行气管切开或应用呼吸机治疗；③并发糖尿病者可给予胰岛素。２.手术治疗(１)手术适应证:出血坏死性胰腺炎、胆源性胰腺炎、急性胰腺炎非手术治疗无效者。(２)手术方式:①坏死组织清除＋引流，是最常用的手术方式；②灌洗引流；③内镜下Ｏｄｄｉ括约肌切开术:适用于胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染者及老年病人不宜手术者。七、护理问题１.疼痛:腹痛与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿和坏死有关。２.体温升高:与胰腺的炎症过程有关。３.恐惧:与剧烈腹痛有关。４.有体液不足的危险:与禁食、呕吐、胰腺的急性出血有关。５.特定知识缺乏:缺乏预防疾病再复发的知识。６.潜在并发症:休克、急性腹膜炎、急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征。八、护理措施１.休息:病人应绝对卧床休息；取弯腰、屈膝侧卧位，以减轻疼痛。２.饮食护理:禁食，并给予胃肠减压，以减少胃酸分泌。腹痛和呕吐基本消失后，应从少量低脂低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食。２急性胰腺炎患者应慎用的药物是Ａ.钙剂Ｂ.奥曲肽Ｃ.吗啡Ｄ.生长抑素Ｅ.洛赛克３.药物护理:遵医嘱给予解痉止痛剂(哌替啶)。禁用吗啡，以防引起Ｏｄｄｉ括约肌痉挛，加重病情。４.病情观察(１)观察和记录引流液及呕吐物的量和性质。(２)观察用药后疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变，若疼痛持续存在伴高热，则应考虑是否伴发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛明显，提示并发腹膜炎。(３)注意观察病人血压、神志及尿量的变化，一旦出现低血容量性休克应积极配合医生进行抢救。５.口腔护理:禁食期间应每天做口腔护理，不能喝水，口渴者可含漱或湿润口唇。６.维持水、电解质平衡:禁食病人每天的液体入量常需达３０００ｍｌ以上。７.术后护理:术后应进监护室专人护理，使用气垫床。做好多种管道的护理；伤口的护理；营养方面的护理；基础护理及心理护理；术后并发症的防治及护理。术后腹腔引流液５ｍｌ可考虑拔除引流管。九、健康教育１.积极治疗胆道疾病，注意防治胆道蛔虫。２.腹痛缓解后，应从少量、低脂、低糖饮食开始，逐渐恢复正常饮食，避免酗酒和暴饮暴食，防止复发。３.手术出院后４~６周避免过度劳累，门诊定期复查。胰腺出血有特征，脂餐酒后常发生；腰肋脐周皮肤紫，淀酶、ＣＴ、Ｂ超声；淀酶与病不平行，糖高、钙低预后凶；腹痛禁用吗啡止，减压、禁食、卧床中。★急性胰腺炎主要是胆道疾病，主要表现和首发症状是腹痛，常在暴饮暴食或饮酒后突然发生。★淀粉酶测定是诊断胰腺炎最有意义的实验室检查。血清淀粉酶和尿淀粉酶超过正常值３倍可确诊急性胰腺炎；但淀粉酶的高低与胰腺坏死程度不平行。血钙低于２.０ｍｍｏＬ/Ｌ常提示病情严重。★急性期禁食、胃肠减压，好转后从少量开始，宜低脂、低糖饮食。★急性期应卧床休息，取弯腰屈膝侧卧位，禁用吗啡，以免引起Ｏｄｄｉ括约肌痉挛。