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医疗保险管理局2021年度工作目标年终总结医疗保险管理局2021年工作目标年终总结xxxx年，x市医保经办工作在x市医保局和x市委市政府的大力指导下，认真落实x市对医疗保险工作的总体要求，紧紧围绕市医保工作要点，抓服务、重经办、强监管，努力推进智慧医保、法治医保、阳光医保、廉洁医保建设，扎实推进医疗保险工作，各项工作均取得了明显成效，现将xxxx年工作总结及xxxx年工作思路报告如下：一、主要工作开展情况（一）圆满完成各项目标任务。一是征收工作目标超额完成。xxxx年，我市城乡居民医疗保险参保人数为xx.xx万人，参保率达xx%。其中，基本医疗保险高档参保率达xx%，大病医疗互助补充保险参保率达xx%。基金征收缴费收入达x.xx亿元，超过x市下达目标任务的xxxx万元。新生儿参保xxxx人，参保率已基本达到xxx%；重性精神病人参保xxxx人，参保率达xxx%。二是城乡居民医疗保险银行代扣代缴工作成效显著。今年，我市已实现全市xx个乡镇xxx个村（社区）全面实行银行代扣代缴。截止目前，全市代扣代缴总人数xx.xx万人，城乡居民医疗保险银行代扣代缴签约率占城乡居民医疗保险成年居民参保总人数的xx%以上，城乡居民医疗保险银行代扣代缴扣款成功率占签约总人数的xx%以上，圆满完成上级下达的目标任务。（二）按时足额兑现各项医保待遇。截止目前，共向全市xxx家定点医疗机构（含门诊部、诊所、社区卫生服务站）和xxx家药店以及各参保单位和个人医保待遇支付xxxxx.xx万元。其中，工伤保险xxxx.xx万元，生育保险xxxx.xx万元，城镇职工基本医疗保险门诊刷卡和住院xxxxx.xx万元，城乡居民基本医疗保险门统、一般诊疗费和住院xxxxx.xx万元，大病医疗互助补充保险xxxx.xx万元。（三）不断提升经办服务水平。一是依托医保业务经办系统建设，以机构职能整合、业务流程优化和信息网络互通为基础，深入实施医保经办服务“小前台、大后台”改革，实现医保大厅“一站式”业务办理和“一门市”服务。二是通过手机短信和电话互动的方式向报账人反馈报账信息；对因银行账号信息有误、姓名与账号信息不符等原因造成的拨付失败，及时联系报账人进行信息更正维护，确保每一笔医保报销费用都能及时拨付到群众手中。三是实行一次性告知和免签承诺以及中心报销审批制度。通过《一次性告知单》一次性告知群众报销所需资料，避免群众多跑趟子；通过签订《免签承诺书》避免群众在窗口等待时间过长，提高经办效率；对中心报销费用严格执行分类分级审批制度，严查票据真实性，规范报销要件审批，杜绝套取骗取医保基金行为发生。四是加快推进全国异地就医医疗费用联网结算工作，广泛宣传异地就医政策，开展各类宣传活动xx余次，印制发放宣传资料x万余份，协调推进社会保障卡信息采取和制作发放工作，实时开展城乡居民异地就医备案，在市人民医院等x家高级别定点医疗机构开展全国异地就医医疗费用联网结算试点，并成功接入国家异地就医费用结算医保支付平台。（四）扎实推进基金监管及试点工作。1.维护基金运行安全。一是加强协议管理。组织全市两定机构开展协议培训暨查处情况通报会，完成xxx家定点医药机构新协议签订。二是严格准入评估。组织第三方开展新申请机构的准入评估，前期共接收xx家机构的定点申请，通过组织卫计、食品药品管理专家和社会监督员共同参与评估，与其中符合要求的xx家签订医保服务协议。三是注重财务审计。配合第三方审计机构开展x家三级机构医保财务及进销存管理情况专项审计，接受各级财政和审计部门财务专项审计x次，人社系统内部审计x次。四是强化费用审核。目前，医院系统整改和接口切换率先实现“全覆盖”，xx家定点机构全部上线门特智能审核，xx家定点医疗机构已切换x.x接口，切换率xxx%。审核中心端单据约x.xx万人次，门统xx.xx万人次，住院和门特可疑人次约x.x万人次，可疑明细条数约xx.x万条，审核扣款xx.xx万元，拒付违规医疗费用xx.xx万元。五是注重日常监管。开展日常巡查xxx次、专项检查xx次、疑点数据排查xx次，举报投诉调查处理x次，出动稽核人员xxxx人次，机构违约问题约谈x次，移交相关部门问题线索x件，配合司法机关对私设“黑电台”非法宣传招揽患者住院x人予以立案起诉。针对巡查中发现的问题，对照协议规定，责令机构限期整改xxx家次，暂停医疗费用拨付xx家次，追回违规费用x.xx万元，收缴违约金xx.xx万元，xx家定点药店和x家诊所及x家定点医院被暂停医保刷卡业务，x家定点医院、x家定点诊所和x家定点药店被解除医保协议。2.协同推进支付方式改革。一是贯彻落实一次性肛肠吻合器实行限额支付制度改革，限额标准为xxxx元/个。二是在全市xx家门特协议机构中，糖尿病、高血压、心脏病和脑血管意外后遗症x个门诊特殊疾病病种实行对医院按病种次均新的限额支付标准。三是严格执行调整后的基本医疗保险门诊血透定额结算标准，做好维稳信访舆情处置及上报，协调处理改革中出现的各类群体性上访事件。四是积极推行重特大疾病保障制度，采取定认定和治疗机构、定责任医师、定病种、定药品、定供货商五定的方式，将鼻咽癌等xx种重特大疾病所涉及的xx种常用且高额的药品纳入医保基金支付范围，减轻参保人员高额医疗费用医疗负担，切实发挥“保大病”的作用。3.深入开展长期照护保险试点。一是摸清“家底”，明确范围。通过前期走访和座谈调研，对我市自愿申请承担长照险的xx家评估机构、x家复评机构、xx位评定专家和xxx名评估人员的业务能力进行综合研判，对民政局提供的本辖区内的xx家颐养院和xx家敬老院进行摸底调查。截至目前，我市失能人员为xxx人，其中城职xxx人；护理人数xxx人，其中持证人数xxx人。二是分类培训，建立专业稳定人才队伍。分类分批次开展评定专家和评估人员专题培训，注重理论讲授与实操演练相结合、日常考核和集中考试相结合的方式。截至目前，已通过考核的评定专家为xx人，评估人员为xx人。三是“由点带面”，注重政策宣传效应。在医保大厅设立咨询窗口，制作宣传展板；到各乡镇就业和社会保障服务中心、两定机构、社区、企业发放长照险宣传资料，并进行粘贴公告。截止目前，共开展宣传活动xx余次，发放宣传资料xxxx余份，接受咨询xxxx余人次。四是真抓实干，促进政策落地。截至目前，全市共计接受咨询约xxxx人次，受理申请xxx件，初审通过xxx人，已评估xxx人，其中复评xx人，达到重度失能等级xxx人，已公示xxx人，其中xxx人已公示期满，将于次月开始享受长期照护保险待遇。同时商业保险公司已与x家具备提供照护服务条件的颐养院签订了照护协议。（五）切实加强党风廉政建设。xxxx年，以专项治理“微腐败”工作为契机，深入推进廉政风险防控体系建设。一是压实“两个责任”。组织局班子和中层干部层层签订《党风廉政建设责任书》。二是建立查处分离长效机制。由稽核科进行现场检查，定管科依据检查结果对照协议提出处理方案，最终处理意见上报监控系统，提升监管质量。三是梳理风险点。共收集《个人岗位廉政风险点自查表》xx份，《科室廉政风险点自查表》x份，梳理一级风险岗位x个，二级风险岗位xx个，三级风险岗位xx个。四是筑牢拒腐防变思想道德防线。组织全局干部职工参观红色教育基地，观看“微腐败”警示教育视频，撰写自查报告和心得体会。五是做好信访和舆情监控。今年，共回复上报人大议案和政协提案x件，办理群众来信来访xx件，满意率xxx%。二、特色亮点工作（一）深化我市城乡居民医疗保险参保提档扩面改革工作成效。稳步推进个人缴费银行代扣代缴工作，特别做好特殊困难人群医疗保险的参保资助工作。确保我市xxxx年城乡居民基本医疗保险参保率达xx%以上，基本医疗保险高档参保人数达到基本医疗保险参保总人数的xx%以上，大病医疗互助补充保险参保人数达到基本医疗保险参保总人数的xx%以上等民生目标任务的圆满完成。（二）注重大数据分析运用，全面推进挂牌医保智能监控分中心建设。一是积极筹备组建。配合完成人员、场地设置、设备投入、网络接入、系统安装调试等工作。二是建立健全制度。出台《x市医疗保险管理局定点医疗机构指标预警通报和约谈制度》、《数据保密与信息安全制度》、《x市医疗保险管理局医保数据规范使用目标责任书》和《x市医保在线监控指标预警工作制度》。三是稳妥开展试运行。运用大数据分析我市医保基金运行情况和各机构重要指标执行情况，根据分析结果开展针对性稽核巡查，提高了监管工作效率。自xx月份正式投入使用以来，运用现有监控规则系统预警疑点数据xxx条，下发稽核巡查任务书x件，印发了x期《监控分析》下发至两定机构并呈送相关部门和领导，对指标异常的机构起到了一定的警示作用。（三）创新医保监管机制。xxxx年我市率先提出联合监管构想，通过市委市政府批准、市人社局牵头，协同卫计、人社、市场监管、综合执法、审计、发改、公安、税务、医保等xx个部门，出台了《x市医疗保险基金监督管理责任制暂行办法》，通过近x年运行，该项制度建设初见成效，联合监管效能进一步提升，定期开展联合检查工作格局基本形成，机构和人员遵纪守法意识更加巩固，有效震慑了医保领域违规违约行为。（四）门特治疗机构率先全面实现智能辅助审核拔付。按照“条件成熟一家、上线一家”的工作思路，全市xx家门特治疗机构于x月全面上线智能辅助审核系统。一是成立了工作领导小组，细化了工作目标、包干责任人、完成时限等；二是召开推广上线规则培训会，就药品库对码xxx、HIS商与x.x接口的整改、规范治疗方案和明细上传等情况进行了详细的专业化培训，做到了任务清楚；三是选择了门诊特殊疾病管理规范、信息化程度高的x市第二人民医院作为首批上线试点重点机构，达到了先行示范的效果；四是针对智能审核初审后出现的“扣款达申报金额的xx.xx%、可疑数据高达xx%”等问题，组织多家医疗机构和卫计部门专门研究解决方案，抽调人员查找原因，复审整改，确保辅助审核信息真实有效。（五）推进服务方式改革。一是积极响应x市不定时工作制度要求，破除以往“雷打不动”的八小时工作制，实行工作日中午（xx:xx-xx:xx）错时服务、周六全天延时服务，为上班族、广大参保群众办理个人事项提供更多便利。二是按照x市清理村（社区）证明事项规定，进一步梳理医保经办服务单位和个人办理事项，优化调整业务经办服务流程，取消亲属关系证明等x项证明材料。三、存在的问题（一）现有监管力量和水平不能满足各级对监管工作的高标准要求。一是定点机构和药店不断增加导致全面监管需求与现有监管力量和水平不相适应。目前我市共有定点医院xx家，定点诊所xx家，定点药店xxx家，且数量仍在持续增加中。我局从事稽核工作的人员较少，加之今年市局各项专项检查、交叉检查较多，稽核任务繁重。二是基金监管工作难度呈现逐年递增趋势。随着我市各项监管措施的出台，监管手段的更新、力度的加大，“两定”机构违规违约行为已得到有效遏制，医保稽核重点已由过去“真实性”逐步向“合理性”过渡，机构违约行为更隐蔽，对稽核工作专业性要求也更强。在我局现有人员中，具备医学专业技术、识别判断是非综合能力、数据挖取应用分析以及财务进销存管理等方面的人才还比较欠缺。（二）医保经办系统不够完善，影响经办服务质量。一是二版系统中财务模块在做个人代发处理时无法自动提取电话号码。建议增设自动提取功能。二是区县无银行名称的维护权限，部分银行网点由于升级为支行，系统中未能及时修改，还有部分新增银行，在系统中无法找到对应名称和行号。三是在一般诊疗疑点数据筛查时，系统不能自动筛选出疑点数据，只能人工筛查，也无相应扣款程序，只能通过保证金来扣减费用，工作量大且精准度不高。四是业务科室开展数据统计时，系统统计数据与实际数据有差，且统计类别不全，导致在报送报表时数据填报与实际有误差。五是门特期间有住院的，不能直接在医院联网结算门特，导致参保病人只能到中心端报销门特费用，给参保群众带来极大的不便。六是取消药品加成政策落地后，部分群众反映门（急）诊诊查费x元通过医保卡刷卡单一支付方式极为不便。七是目前二版系统中仅能按医院按月份进行扣款查询。（