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溧阳市华磊锻造有限公司2020年12月31日一般机械伤害事故调查报告2020年12月31日，溧阳市华磊锻造有限公司装出料机作业时撞到轨道上工人，造成1人死亡，直接经济损失人民币160万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府授权，于2020年1月6日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和戴埠镇人民政府为成员单位的溧阳市华磊锻造有限公司“12·31”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况1．溧阳市华磊锻造有限公司（以下简称“华磊锻造公司”），核准注册日期:2017年08月07日，类型有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人:蒋小华，统一社会信用代码:91320481731775651H，注册地址:溧阳市戴埠镇新桥路88号，经营范围:锻件、普通机械及机械配件加工，金属材料经销，自营和代理各类商品及技术的进出口业务。2．死亡人员情况：史阿涛，男，汉族，出生于1958年12月04日，公民身份号码:320423195812040811，户籍所在地:溧城镇马垫村委赵村105号，自华磊锻造公司成立一直在公司工作，工作岗位为热处理车间电炉控制，期间华磊锻造公司未对其进行新员工“三级”安全教育和年度安全培训。2019年12月31日，史阿涛擅自离开工作岗位进入锻造1车间，被装出料机撞倒受伤，经抢救无效死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约160万元（主要包括死者、伤者法定人身损害赔偿金、伤者医疗费、抢救以及为处理事故的其他合理支出等产生的费用）。（二）涉案设备情况涉案设备为一台型号为ZHLJ-3的装出料机，该设备由海安瑞英锻压设备有限公司制造，总重量25T,载重量3T，设计车速25m/min，外形6225mm×3100mm×1870mm。主要结构由车架、转盘、钳架、电气、液压系统、操纵、管路、基础等部件构成。设备适用于锻造车间的3T毛坯装出炉作业，可完成行走、台架旋转、钳杆伸缩、钳头夹紧、夹钳旋转、钳杆升降等作业动作。（三）公司安全管理情况华磊锻造公司依法成立了单位安全生产管理机构并配备了安全生产管理人员。由公司总经理法定代表人蒋小华担任公司安全管理机构主要负责人，全面负责公司运营及安全管理工作，2018年5月21日经考核取得主要负责人员安全管理资格；下设专职安全员陈建平履行日常安全管理工作，2019年7月19日经考核取得安全管理人员资格；公司设置销售科、生产科、财务科三个科室，分别由丁建华、刘鑫、蒋丽负责相应科室安全工作；生产科由锯床、锻造、金工、热处理四个车间组成，分别由史国建、蒋国良、王震、林澄清四人负责车间日常安全管理工作。（四）工作安排情况2019年12月31日，华磊锻造公司锻压车间同时进行锻造和天然气炉维修作业，锻压作业由尹浪、杨善江等锻造小锤班按照蒋国良下达的工作任务在2T空气锤区域进行锻造锻件作业；天然气炉维修作业由谈仁辉负责在2T空气锤北侧进行，作业现场未设置隔离设施，作业前公司未组织锻造作业人员和维修作业人员就共用作业场地有关安全注意事项进行综合协调，未派专人进行管理。（五）事故现场情况事故发生于溧阳市戴埠镇新桥路88号华磊锻造公司锻造1车间，该车间东西长84m，南北宽24m，高18.14m，肇事装出料机位于该车间西侧，距南侧车间门13.73m、西侧立柱20.35m、北侧墙壁10.58m。装出料机抓臂向东南置于出料机上方，驾驶座为全敞开式，面向东南方，装出料机沿东西轨道往返运行作业。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2019年12月31日12时30分，华磊锻造公司锻造1车间锻造小锤班按计划进行作业，作业至13时20分许，装出料机驾驶员杨善江从2T空气锤位置回到装出料机驾驶座，准备启动装出料机取料，看到一名机修工推着液化气瓶从西往东横穿装出料机地面轨道，杨善江等待机修工经过后，驾驶装出料机由西往东沿轨道向2T空气锤移动准备取料，装出料机移动1m左右，装出料机的东北角撞到站立于轨道上的史阿涛，史阿涛随即倒地，杨善江听到“啊”的一声，立即关掉装出料机开关，到地面查看情况，看到史阿涛头朝北，面向下，背朝上趴在装出料机东北侧轨道上。（二）事故应急处置情况事故发生后，机修班班长谈仁辉立即拨打120急救电话，并向企业负责人报告情况，刘鑫副总经理接到汇报后赶到现场，考虑120救护车到场时间较长，立即组织现场工人王青卿和谈仁辉等人将伤者史阿涛抬到单位的皮卡车上，送往溧阳市人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。（三）善后处理情况目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。三、事故原因和性质（一）直接原因1．史阿涛违反企业管理规定，擅自离开工作岗位违规进入装出料机作业区域。2．装出料机驾驶员在驾驶装出料机作业前未认真检查装出料机周边情况，确保安全后进行作业。3．华磊锻造公司装出料机作业环境不良，作业区域未进行有效隔开并进行防护。（二）间接原因1．华磊锻造公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。2．华磊锻造公司未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现和消除装出料机作业过程中存在的事故隐患。3．华磊锻造公司现场管理混乱。未在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志，在同一作业区域内进行交叉作业未进行统一管理。（三）事故性质经调查认定，溧阳市华磊锻造有限公司“12·31”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员处理建议1．史阿涛，华磊锻造公司热处理车间工人，擅离职守进入装出料机作业区域，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。2．蒋小华，中共党员，华磊锻造公司主要负责人，作为公司安全生产第一责任人，未组织健全本单位安全生产规章制度和操作规程，对事故发生负有领导责任，建议市纪委监委、市应急管理部门追究相应责任。3．杨善江，锻造车间装出料机驾驶员，在驾驶装出料机作业前未认真检查周边情况，对事故发生负有责任，建议由华磊公司按照内部规定进行处理。4．陈建平，华磊锻造公司安全负责人，未认真履行安全管理人员职责，对事故发生负有责任，建议由华磊公司按照内部规定进行处理。（二）对事故有关责任单位的处理建议华磊锻造公司未及时发现和消除装出料机作业中存在的事故隐患；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故发生负有责任，建议溧阳市应急管理局对其依法进行行政处罚。五、事故防范措施建议为深刻吸取事故教训，进一步强化安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下措施建议：1．强化企业安全生产主体责任落实。华磊锻造公司要深刻吸取事故教训，认真分析总结，加强企业安全生产主体责任落实。主要负责人要切实履行企业安全生产第一责任人工作职责，结合企业锻造作业特点，组织制订完善企业各级各类人员安全生产责任制、企业安全生产各项管理制度以及安全操作规程，切实将企业安全生产主体责任落到实处。2．加强员工安全教育培训力度。华磊锻造公司要针对企业劳动强度大、人员流动大、危险性高、管理难度高的特征，有针对性的开展员工劳动纪律、专业技术知识、安全防范意识等方面的培训，不断提升从业人员安全技能和安全意识，保证每一名员工都要熟练掌握公司规章制度、劳动纪律以及本岗位安全管理制度和操作规程，了解所在作业环境危害因素，避免各类事故的发生。3．强化企业日常安全管理。通过组织开展常规安全检查和专项隐患排查等工作措施，构建多专业、多层次、多频次的隐患排查立体网络，对排查出的隐患限期整改，确保隐患整改到位，实现有效的作业现场安全管控，从而杜绝违反劳动纪律、违章作业、无序作业等行为的出现，并形成有效的常态化企业安全管理机制。4．加强安全生产监管责任落实。戴埠镇人民政府要进一步落实政府属地监管职责，结合本年度专项整治加大日常安全监管力度，督促辖区内企业落实安全主体责任，帮助和指导辖区内企业科学制定安全管理制度和岗位安全操作规定，将员工安全生产教育培训实效作为企业落实安全生产主体责任的主要评定标准，要以现场事故隐患为问题导向，深挖企业安全管理薄弱环节，并督促企业研究对策措施，有效化解安全问题，提升本质安全度。