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溧阳市润梓机械制造有限公司2019年8月31日一般高处坠落事故调查报告2019年8月31日，溧阳市润梓机械制造有限公司在租赁江苏金源高端装备股份有限公司的热处理车间配电房改扩建过程中，发生一起生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失190万元。依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经溧阳市政府授权，于9月8日成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会和江苏中关村科技产业园管委会为成员单位的溧阳市润梓机械制造有限公司“8·31”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复的现场勘验、查阅资料、调查取证，经综合分析查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露的问题提出了防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故涉及单位和死亡人员情况1.溧阳市润梓机械制造有限公司（以下简称润梓公司）：成立于2013年9月22日，注册资本50万元人民币，类型为有限责任公司，法定代表人葛峻滔。住所位于溧阳市溧阳市溧城镇新昌集镇平陵西路1008号2幢，统一社会信用代码913204810782694562，经营范围：金属材料锻压、机械加工；通用机械的设计、制造、销售；新工艺的研发；模具制造、销售；自营和代理各类商品及技术的进出口业务。2.江苏金源高端装备股份有限公司（以下简称金源公司）：成立于1997年5月4日，注册资本9000万元人民币，类型为股份有限公司（非上市），法定代表人葛艳明。住所位于溧阳市中关村大道8号，统一社会信用代码91320400137594612A，经营范围：电力、海洋工程、轨道交通和矿山机械等高端专用装备零部件、锻件、普通机械制造、维修、销售；锻压工艺及材料技术开发；金属材料检验、检测；实业投资；自营和代理各类商品及技术的进出口。3.房屋设备租赁情况：金源公司和润梓公司于双方签订了房屋设备租赁协议，协议中内容包括金源公司出租给润梓公司的房屋为1185平米的热处理车间，租赁期限36个月，自2016年1月1日起至2019年12月31日止。安全条款中明确在租赁期间，润梓公司应做好各项安全防护措施和员工的安全教育，一旦发生工伤等安全事故，所有责任及相关费用都由润梓公司承担。4.死亡人员情况：邱明军，男，汉族，出生于1987年12月6日，公民身份证号612401********4775，户籍所在地陕西省安康市。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失190万元。（二）工程概况工程名称：配电房改扩建工程，建设单位为溧阳市润梓机械制造有限公司，工程位于润梓公司热处理车间的西北角，配电房东西长14.5M,南北宽5.6M，高3.5M，房屋为砖结构。配电房内安装15组配电柜，北面12组配电柜用于车间内的热处理炉的配电，西南侧3组配电柜用于调质池的配电。（三）工程人员管理情况润梓公司安排了工人徐新民、邱明军和李雷三个人对配电房内的配电柜进行安装，整个项目包括配电柜铜排的安装和配电房内配电柜的调试，同时指派兼职安全员黄信荣对作业现场进行监管，设备部部长阮军协助现场工人的安装。金源公司指派兼职安全员陈锁海对其出租的热处理车间的安全生产作统一的协调、管理。（四）工程进度情况配电柜的安装于2019年8月1日开始施工，8月17日完成了配电柜外箱的安装，8月20日开始对配电柜内设备进行安装，西南角3组配电柜于8月24日完成安装，8月25日，徐新民等开始对北侧12组配电柜电源部分的铜排进行安装，安装至8月27日，因施工材料缺货，徐新民安排装铜排的工人推迟作业。8月28日上午，阮军把热处理车间配电房内西南角3组配电柜和北侧12组配电柜接通临时电源，开始对配电柜进行调试工作。8月29日，阮军再次对配电房进行调试，调试的过程中发生故障，阮军认为是采购的电器有问题，因电器售后商需要到9月2日才能来人，调试工作暂时搁置。（五）事故现场情况事故发生于溧阳市中关村大道8号润梓公司热处理车间配电房内，配电房一共安装了15组配电柜，北面一字型放置了12组配电柜，配电箱距东墙0.55M，距北墙1.47M，配电柜长1.5M，宽0.6M，高2.6M；东南角呈一字型排列了3组配电柜，距西墙0.5M，距南墙0.2M。两排配电柜之间间距2.1M，发生事故的配电柜是北侧靠东的第一个，配电柜前面板上斜放了一个人字梯，与地面夹角76°，梯子垂直高度1.68M，事发时，阮军在西南角中间配电柜进行调试工作，邱明军在北侧第一个配电柜前站在人字梯第4阶上（离地高度1.1M）安装配电柜上部的铜排，两人相距9.6M。二、事故发生经过和应急处置情况（一）事故发生经过2019年8月31日，7点左右，阮军到热处理车间对西南角的3个配电柜进行检查，8时30分，负责安装配电柜铜排的徐新民带着李雷、邱明军到热处理车间安装铜排。徐新民负责配铜排安装的螺丝和剪套管，李雷负责安装配电柜下部的螺丝，配电柜上部的螺丝由邱明军站在人字梯上进行安装。阮军检查至9时许，金源公司的工人找阮军要拖线板，拿完拖线板回到配电间，阮军打开西南角中间的配电柜继续检查线路，检查了10分钟左右，阮军接通临时电源对配电柜进行调试，接通电源后听到有工人在喊：“有电，有电”。阮军立即把闸拉掉断开了电源，此时正站在人字梯上安装配电柜上部铜排螺丝的工人邱明军从离地1.1米高的人字梯上跌落，头部后脑着地，头朝南，面向上躺在人字梯东侧。（二）事故应急处置情况事故发生后，阮军立即拨打120救援电话，并打电话向金源公司办公室负责人王文涛和负责人汇报了情况，徐新民和阮军在现场对伤者邱明军进行了心肺复苏按压，邱明军慢慢的有了自主呼吸，过了20分钟后，120救护车到达现场将伤者邱明军送往溧阳市人民医院进行救治。2019年9月6日伤者邱明军因伤势较重经医院抢救无效死亡。（三）善后处理情况目前，经双方协商，达成对死者赔偿事宜，事故善后已处理完毕。三、事故原因和性质（一）直接原因1.阮军违反安全作业管理规定，将临时用于调试配电柜的电源接通导致邱明军触电。2.邱明军违反安全操作规程，未按作业要求佩戴安全防护劳动用品。（二）间接原因1.润梓公司未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全生产操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。2.润梓公司未落实隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素、防范措施。3.金源公司未对其承租单位润梓公司的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题未及时督促整改。（三）事故性质经事故调查组认定，溧阳市润梓机械制造有限公司“8·31”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议（一）对事故有关责任人员处理建议1.邱明军，润梓公司电工，违反安全操作规程，在作业时未按规定佩戴劳动防护用品，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。2.阮军，润梓公司设备部部长，违反安全作业管理规定，安全意识淡薄，风险隐患预判不足，导致事故的发生，建议公安机关立案调查并追究其法律责任。3.葛峻滔，润梓公司主要负责人，未认真履行主要负责人安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产现场的事故隐患，建议溧阳市应急管理局依法对其进行行政处罚。4.黄信荣，中共党员，润梓公司后勤保障部部长、兼职安全员，未排查作业现场的安全事故隐患，未及时制止现场人员违反操作规程冒险作业，对事故发生负有责任，建议市纪委监委追究相应责任。5.陈锁海，中共党员，金源公司兼职安全员，未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理，对事故的发生负有责任，建议市纪委监委追究相应责任。（二）对事故有关责任单位的处理建议润梓公司，未将制定的安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程等落到实处，对施工现场环境、人员监督检查不力且作业现场未安排人员进行监护，未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未能及时排查和消除事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议溧阳市应急管理局对其依法给予行政处罚。五、事故防范措施建议为深刻吸取事故教训，全面筑牢安全生产防线，进一步强化安全生产工作，夯实企业安全生产基础，有效防范类似事故再次发生，事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出如下措施建议：1.润梓公司要认真落实企业安全生产主体责任，认真贯彻执行安全生产法律法规，加强对安全生产责任制的监督考核，确保责任和制度的落实。要加强安全生产教育培训，特别是对从业人员岗位安全操作规程和安全操作技能培训，保证教育和培训合格的从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产操作规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。加强对施工现场和作业人员的安全管理，认真、全面地开展隐患排查治理工作，确保安全生产。2.金源公司应深刻吸取事故教训，严格按照法律、法规的规定，将场所出租的，应当与承租单位签订专门的安全生产管理协议，明确双方的安全生产管理职责，告知承租单位可能存在的安全风险以及防护措施。同时，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，教育、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。3.江苏中关村科技产业园管委会要切实加强安全生产工作的领导，强化“红线”意识，筑牢“底线”思维，严格按照“党政同责，一岗双责，齐抓共管”和“管业务必须管安全，管生产必须管安全”的总体要求，加强对辖区内各行业领域安全生产工作的监督管理，重点是租赁其他单位场地、车间开展生产经营活动的，要严格督促企业落实安全生产主体责任，全面压减控制事故发生。