无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司5-29触电事故调查报告

无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司2018年5月29日触电事故调查报告2018年5月29日17时30分许，位于建筑路777号的国家集成电路设计中心A5楼3层，无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司从业人员卞某，在维修实验室走廊吸顶灯具时触电，经送无锡市第九人民医院抢救无效，于19时30分许死亡。滨湖区安监局接到事故报告后，立即向区政府和市安监局作了汇报。滨湖区政府领导和区安监局、纪委、总工会、住建、公安分局等单位有关负责人立即赶赴现场，勘察现场、了解情况、指导善后。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）和《无锡市生产安全事故调查报告和调查处理办法》（市政府第122号令）的规定，成立了由区安监局诸育新为组长，区安监局、纪委、总工会、住建、公安分局相关人员为成员的事故调查组，并聘请了电气工程师组成技术组开展事故调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位和项目概况（一）事故单位概况无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司位于无锡市新吴区新泰路8号江苏国际技术转移中心(中国无锡留学人员创业园B区)B楼8F；法定代表人是陈永刚。该公司经营范围：空气净化节能技术开发、技术咨询、技术服务;环保设备、暖通设备、仪器仪表、金属制品的生产、销售、安装和维修;计算机及软硬件的销售;五金产品的加工;建筑装修装饰工程、环保工程、机电设备安装工程的设计、施工(凭有效资质证书经营);空调、制冷设备的安装、维修;医疗器械、洁净净化工程设计与施工;实验室设计、装饰服务;自营和代理各类商品及技术的进出口业务(国家限定企业经营或禁止进出口的商品和技术除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司类型：有限责任公司，在无锡市新吴区市场监督管理局注册，注册资本1000万元整，成立日期：2006年5月15日，统一社会信用代码：91320200787688485B。公司具有建筑企业资质证书，资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级、电子与智能化工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。公司具有安全生产许可证，有效期自2017年3月27日至2020年3月26日，发证机关：江苏省住房和城乡建设厅。（二）工程项目概况2018年1月9日，江苏钧健病理检验所有限公司与无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司签订了《设备采购及工程合同》，工程名称：江苏钧健病理检验所有限公司三层实验室整体改造。工程承包方式：包工包料。合同工期：120天完工，合同金额是680万元人民币。2018年3月8日，无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司组织从业人员进场施工，目前施工进度达到95％左右。该项目经理是孟超，项目部安全员是刘承苏。二、事故发生经过和救援情况2018年5月29日，无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司带班长周斌安排从业人员卞某、周希平、罗国良到国家集成电路中心A5楼三楼进行清理打扫作业。下午4点40分许，清理任务基本完成，卞某发现实验室走廊一盏吸顶灯不亮了，于是自告奋勇上去检修电灯。周斌要求卞某先把电源开关闭合后再上去作业。卞某以断电后影响检修视线，拒绝了。卞某拿了一把梯子架到fish实验室顶部天花板上（走廊吸顶灯走线在fish实验室顶部天花板上），周斌在地面进行监护，帮卞某扶稳梯子。卞某顺着梯子爬上天花板后进行检修。周斌因另有事而离开，去了办公区域，当他再次回到实验室后，喊了卞某名字几遍都没得到回应。周斌觉得有异常，怀疑卞某可能发生触电了，立即叫周希平把电闸切断，然后爬上天花板，发现卞某仰躺在电缆桥架上，嘴角有血迹，一根火线（绿）搭在他左手上，身旁有一把剪刀。周斌和现场人员立即对其进行施救，并拨打了120，卞某经送无锡市第九人民医院抢救无效，于19时30分许死亡。据现场勘查:事故发生在无锡市滨湖区国家集成电路中心A5楼三楼fish实验室天花板内，该空间较为狭小，现场作业人员只能坐在电缆桥架上作业；现场一根火线（绿）已被剪断，用红塑料包布包好，拆开红塑料包布用电笔测量该线带电；PE线（黄绿相间）未见接线痕迹。整个照明线路各级开关均未见触电保护装置。据调查，无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司每月支付给周斌6000元，由其找人进行劳务作业，材料费另算，工程结束后再和周斌据实结算费用。卞某、周希平和罗国良是由周斌找来的临时工，三人工钱由周斌按天结算支付，每人每天200元。据调查，无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司未能提供周斌，卞某的安全生产教育和培训记录；未能提供卞某登高检修作业的安全技术交底；事故发生后，周希平用红塑料胶布将剪断的火线包好。据周斌反应，卞某以前曾在断电情况下多次成功完成电线接线作业；但周斌和卞某均无电工作业资质。三、事故造成的人员伤亡1、人员伤亡事故造成1人死亡。死者，卞某，男，33岁。2、事故损失事故发生时未造成直接经济损失。对死者的赔偿费另计。四、事故的原因分析和事故性质（一）直接原因无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司从业人员卞某，在无锡市滨湖区国家集成电路中心A5楼三楼作业时，在没有电工资质及未切断电源的情况下，进入fish实验室天花板内进行照明线路检修作业，左手接触火线后发生触电，致使受伤后导致死亡，这是事故发生的直接原因。（二）间接原因1、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司安全培训流于形式，未对从业人员进行有效的安全生产教育和培训；作业现场安全管理缺失，未针对登高、检修等较大危险作业进行专门的安全技术交底。2、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司主要负责人陈永刚，未严格履行法定安全生产管理职责，未及时发现和消除本单位安全生产教育培训等安全隐患。3、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司实验室整体改造项目经理孟超，未组织对从业人员进行有效的安全教育培训和安全技术交底，作业人员配置不合理，未配足专业电工。4、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司实验室整体改造项目安全员刘承苏，未进行有效的安全检查，未及时发现从业人员无证冒险作业、整个照明线路各级开关未设置保护装置等安全隐患。5、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司实验室整体改造项目带班长周斌，默许无电工资质的卞某进行电线接线作业，未有效制止卞某冒险进行带电作业，在地面监护时未恪尽职守，事故发生时，未对卞某进行监护。综上所述，这是一起企业从业人员安全意识淡薄、安全管理混乱、作业人员配置不合理而造成的生产安全责任事故。五、责任分析和处理建议根据事故调查组所确认的事实和事故原因的分析，现对此次事故的责任分析和责任者的处理建议如下：1、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司从业人员卞某，安全意识淡薄，在没有电工资质及未切断电源的情况下，进行照明线路检修作业，导致触电，应对事故发生负有直接责任。2、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司未对从业人员进行有效的安全生产教育和培训，未对从业人员进行安全技术交底,对事故的发生负有责任，建议滨湖区安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。3、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司主要负责人陈永刚，未严格履行法定安全生产管理职责，未及时发现和消除本单位安全生产教育培训等安全隐患,对事故的发生负有领导责任，建议滨湖区安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。4、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司实验室整体改造项目经理孟超，未组织对从业人员进行有效的安全教育培训和安全技术交底，作业人员配置不合理，未配足专业电工。对事故的发生负有责任，建议无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司按照公司的有关规定对其进行处理。5、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司实验室整体改造项目安全员刘承苏，未进行有效的安全检查，未及时发现从业人员无证冒险作业、整个照明线路各级开关未设置保护装置等安全隐患。对事故的发生负有责任，建议无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司按照公司的有关规定对其进行处理。6、无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司实验室整体改造项目带班长周斌，默许无电工资质的卞某长期进行电线接线作业，未有效制止卞某进行带电作业，在地面监护时未能恪尽职守，事故发生时，未对卞某进行监护，对事故的发生负有责任，建议无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司按照公司的有关规定对其进行处理。六、事故预防和整改措施无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司要认真吸取“5.29”事故教训，举一反三，抓好整改。一是加强对施工现场进行安全管理，要认真开展全员安全生产教育培训工作，确保从业人员培训合格后上岗作业；二是施工前，要对施工人员进行安全技术交底，督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，特别是涉及登高、带电、吊装等较大风险作业的，告知从业人员本施工项目的危险点和预防措施；三是认真做好作业现场的安全管理工作，有效避免事故发生。无锡菲兰爱尔空气质量技术有限公司“5.29”触电事故调查组