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第三讲安全生产四要素（一）事故发生的基本特点（一）事故发生的周期从事故发生的过程来看，是有一个这样的周期：孕育——发展——发生——伤害（损失）。有一些因素存在才会孕育事故，例如现场的一些不稳定状态，人的一些不安全行为，这些会成为安全事故的诱因。不稳定因素慢慢扩大发展，趋势会越来越明显，到了一定的阶段，导致了事故的发生。事故发生是有一个周期的，可长可短。【案例1】当年齐桓公问扁鹊：你们家三个兄弟，谁的医术最高？扁鹊回答说：大哥水平最高，二哥稍次，我是最差的。齐桓公又问扁鹊：那为什么你最有名呢？扁鹊做了一个解释：我大哥治病的时候，是在病人没有发生任何病症的时候，就已经采取了手段，把病治好了，给外人的感觉是他不会治病，所以不是名医。二哥是当这个人稍微的有一点点病症的阶段，对症下药，给别人的印象是他只能治小病，当然也不是名医了。我是当别人已经病入膏肓的阶段，再采取针灸放血以及各种高难的手段，把病人救活，人们就知道扁鹊是专门治疑难杂症的，于是我就出名了。点评：在事故孕育期就制止掉的话，好像显得没有功劳，但实际上这时做是最有效果的，而且成本都要低得多。【案例2】某个世界500强电子企业的负责人说，他们的一些员工养成了一种习惯：明明知道有问题，看到苗头了，但就是不管，心想管了之后别人不知道我的成绩，就把这个毛病一点点的养大，养到最后一天，出了问题了。这个员工就站出来说，他能处理。这似乎就能显示出他的重要价值，就像扁鹊一样，要做名医，要治疑难杂症。在工厂里，会救火的人才受老板重视，有成绩可以表彰，可以说他过去解决了什么样的重大问题。点评：很多企业都会有这种文化氛围，但一定要知道，在问题发生的早期进行介入，将更容易处理。（二）事故发生的特点1.因果性事故的起因是在环境系统中，一些不安全因素相互作用、相互影响，到一定的条件下，发生突变，从一些简单的不安全行为酿成了一个安全事故。2.偶然性事故发生的时间、地点、形式、规模和事故后果的严重程度是不确定的。不确定性让人很难把握事故的影响到底有多大。3.必然性危险客观存在，生产、生活过程中必然会发生事故，采取措施预防事故，只能延长发生事故的时间间隔、减小概率，而不能杜绝事故。4.潜伏期事故发生之前存在一个量变过程。一个系统，如果很长时间没有发生事故，并不意味着系统是安全的。当人麻痹的时候，事故就出来了，而且会造成事故扩大化。5.突变性事故一旦发生，往往十分突然，令人措手不及。安全管理一定要有预案，当有突发事件的时候知道如何去应对。所以，安全管理首先要了解事故发生的特点，然后有针对性地下药、解决。（三）事故与风险1.事故事故是指造成人员死亡、伤害、职业病、财产损失或其他损失的意外事件。此外还包括一种事件，就是只是发生了一件事情，没有造成损失，但是，虽然没有损失，会带来一定的隐患。2.风险风险指生产系统中可导致事故发生的人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全条件和管理上的缺陷。如图2-1，风险和安全是相对的，整个大的环境中，产生的结果，如果是在绿色（深灰度）的范围之内，就认为它是安全的，超出安全领域，外面黄色区域就是危险的。图2-1风险与安全的相对关系示意图例如，走路走得快的话可能导致摔倒或者碰撞，但是步数在什么范围之内是允许的呢？有的企业规定人员在车间里走路的：步数是多少，上下楼梯要怎么走，一定要扶着扶手，还有叉车在工厂里面的时速是多少……在这个范围之内就是安全的，超出之后就会有风险，风险就是这两个圈外面的另一个圈，是红色的，就是事故。【自检2-1】事故发生的过程和特点是什么？____________________________________________________________________________________________________________________________________从事故发生的过程来看，有一个周期：孕育——发展——发生——伤害（损失）。并有如下特点：因果性；偶然性；必然性；潜伏期；突变性。引发事故的基本要素（一）引发事故的四个因素图2-2引发事故的基本因素图2-2表明了引发事故的基本因素：人的不安全行为；环境的不安全条件；物的不安全状态；管理存在缺陷。以上四个因素加在一起就必然会构成一个事故。这其中由于人的原因造成事故的比例大概占80%左右，由于设备的原因造成的物的不安全状态、环境的不安全状态而造成的事故大概占了18%左右，其他一些外界的因素占2%。【自检2-2】引发事故的四要素是哪些？____________________________________________________________________________________________________________________________________人的不安全行为；环境的不安全条件；物的不安全状态；管理存在缺陷。（二）人的不安全行为的表现违反操作的规程【案例】在维修设备的时候，要求必须先断电，断掉开关。在一些安全管理HSE系统做得比较到位的企业里，任何一台能够转动的设备都会有一个安全开关，安全开关上面会上一把锁；每个人有把锁，这台设备停下来之后，谁去碰设备谁就加一把锁。有这样的规定，如果谁没有做到，一下子就能看出来，立即纠正。误操作例如，应该按红按钮，却偏偏按了绿按钮，造成了一个爆炸等。不注意例如，员工在工厂里做事情时，不知道在想什么，三心二意，手里在动，但是脑子没动。疲劳例如，缺乏休息就会精神恍惚，人在疲劳状态下会造成注意力不能集中，易出错。个人的缺陷例如，有些人反应慢就不愿意从事需要快速反应的工作。个子很矮就不要让他操作需要个头很高的工作，反之也会造成不安全。（三）环境的不安全和物的不安全如果把外界环境看作一个整体，外界的不安全因素，可能包括设备或者装备的结构不良、设计存在缺陷等。材料的强度不够设备的磨损和老化作业场所的缺陷其中，作业场所的缺陷包括作业场所的灯光不足、作业场所比较狭窄、作业场所的噪声比较大等。也有一些空间粉尘特别大，例如，煤矿企业的坑道里面。【案例】制作纸尿片的车间里，粉尘的微粒是非常危险的。纸尿片之所以吸水，是由于里面有一种吸水的小微粒，吸水之后可以胀大到几倍、几十倍，它很轻，可以在空气中漂浮。曾经有人做过试验，一个纸尿片可以吸足八杯水，鼓起来，就像蚕茧一样。这也说明它是有危险的，如果被吸入到人的肺中，就会吸水膨胀，把肺堵住造成肺病。所以，在这种车间里工作的工作人员一定要戴猪嘴式的口罩，要求很严。物质的放置不妥当一些危险品要独立放置或者在特殊的空间里存放，让人群远离污染源。安全装置失灵检查人员要定期检查测试安全装置，如果不测试的话，就很难保证在有问题时能发挥作用。【案例】宝洁公司内部的安全设施是非常先进的，安全带的使用有这样的规定：如果发生了一次高空堕落事件，安全带把人保护了，这条安全带就要扔掉，不管是否完好，以免因防护装备上的缺陷造成事故危险。（四）管理缺陷技术缺陷一些设计的问题，包括一些设备仪器的管理没有达到要求，还包括最常见的作业方法不安全，有缺陷等。组织设计一个员工进行一项操作，要求做完之后做安全检查，自己做，自己检查，也就是组织设计上的问题，不要由一个人承担全部的责任，做和检查要分开。对现场缺乏监控管理人员做管理不要只坐在办公室里，还要对现场有实时的了解，才能有效控制。